Załącznik nr 5 ………………………………… PROTOKÓŁ

Załącznik nr 5
…………………………………
(miejscowość i data)
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA – ODBIORU
Nr ……………/…./……………..
Sporządzony przy udziale przedstawicieli:
1. Agencji Rynku Rolnego1 .......................................................................................,
2. Organizacji charytatywnej ……..............................................................................,
(nazwa organizacji charytatywnej)
reprezentowanej przez ……..................................................................................,
(imię i nazwisko przedstawiciela organizacji charytatywnej)
3. Przedsiębiorcy ….................................................................................................,
(nazwa przedsiębiorcy)
reprezentowanego przez ……...............................................................................,
(imię i nazwisko przedstawiciela przedsiębiorcy)
Ja niżej podpisany ……............................................................................. potwierdzam
(imię i nazwisko przedstawiciela organizacji charytatywnej)
dokonanie odbioru ilościowo - jakościowego następujących artykułów spożywczych:
Lp.
Nazwa artykułu spożywczego
Ilość w tonach /
tysiącach litrów
Uwagi
dostarczonych w dniu …………………….. przez …………………………………………….
……................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
do magazynu ……………………………………………………………………………………
………………………………………..................................................................................
(nazwa i adres magazynu)
1.
Odbioru dokonano bez zastrzeżeń co do jakości i ilości artykułów spożywczych
oraz co do jakości opakowań.
2.
Stwierdzono uszkodzone opakowania w ilości …….. szt. o wadze ……. kg/litrów2.
3.
W przypadku dostaw masła ekstra, sera podpuszczkowego dojrzewającego, sera
topionego:
- nie stwierdzono temperatury wyższej niż wskazana przez producenta2.
- stwierdzono temperaturę w wysokości ……….. ºC2.
Podpis przedstawiciela
Agencji
________________
1
2
Podpis przedstawiciela organizacji
charytatywnej
________________
Uzupełnić w przypadku obecności przedstawiciela Agencji
Niepotrzebne skreślić
Podpis przedstawiciela
przedsiębiorcy
________________