MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW

MINISTERSTWO ZDROWIA
CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Sprawozdanie o działalności i pracujących w
ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej
Numer identyfikacyjny REGON
KOD RESORTOWY
/wypełniają tylko zakłady
opieki zdrowotnej/
Adresat
MZ-12
—— —— ———
miejsce położenia zakładu
/część II –TERYT/
——
kod podmiotu, który utworzył
zakład /część III/
Przekazać do 19 marca 2011 r. za rok
2010.
——
kod jednostki
organizacyjnej /część V/
Nr księgi rejestrowej
Sprawozdanie wypełniają wszystkie poradnie specjalistyczne bez względu na ich usytuowanie /przychodnia ogólna, specjalistyczna,
przyszpitalna, a także poradnie samodzielne funkcjonujące np. przy oddziałach szpitalnych/ oraz indywidualne i grupowe praktyki
specjalistyczne.
Uwaga! Uprzejmie informujemy, że formularz jest dostępny na stronie internetowej: www.csioz.gov.pl w formie elektronicznej do
wypełnienia i przekazania przez Internet.
Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają wszystkie rubryki kodu resortowego zgodnie z decyzją administracyjną organu rejestrowego.
W przypadku gdy sprawozdanie wypełniane jest zbiorczo dla całego zakładu /kilku przychodni/, w części V kodu resortowego należy
wpisać symbol 99.
Indywidualne i grupowe praktyki lekarskie wypełniają rubrykę „miejsce położenia zakładu” (dopuszcza się wpisanie słownie
nazwy gminy), natomiast w rubryce „kod podmiotu, który utworzył zakład” wpisują kod: 91 – dla indywidualnej praktyki lekarskiej,
93 - dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub 94 - dla grupowej specjalistycznej praktyki lekarskiej, pozostałe dwie
rubryki uzupełniają wpisując „0”.
Definicje:
Porada – świadczenie udzielone w warunkach ambulatoryjnych lub domowych przez: lekarza, lekarza dentystę, lub psychologa
Wizyta – świadczenie udzielone, w warunkach ambulatoryjnych lub domowych przez osobę wykonującą inny zawód medyczny niż
lekarz, lekarz dentysta, lub psycholog.
Dział 1. Rodzaj jednostki sprawozdawczej a/
1. Przychodnia
2. Przychodnia przyszpitalna
3. Ośrodek zdrowia na wsi /przychodnia/
4. Indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
5. Grupowa praktyka lekarska
a/ właściwe zakreślić
Dział 2. Opieka profilaktyczna nad kobietą w poradniach dla kobiet
Wyszczególnienie
0
Ogółem
1
Porady udzielone kobietom w ciąży
w tym
po raz
pierwszy
1
do 10. tygodnia ciąży
2
do 14. tygodnia ciąży
3
powyżej 14. tygodnia ciąży
4
Dział 3. Badania cytodiagnostyczne
UWAGA!: Należy podać liczbę kobiet zbadanych cytologicznie, lub cytohormonalnie a nie liczbę pobrań materiału.
Wyszczególnienie
Ogółem
0
1
Kobiety zbadane cytologicznie
1
Kobiety zbadane cytohormonalnie
2
Dział 4. Działalność różnych form opieki dziennej i nocnej
Cykl leczenia – świadczenie wykonane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych z intencją wykonania określonego zestawu
procedur medycznych w określonym czasie.
Miejsca
(stan w dn.
31. XII.)
1
Rodzaj ośrodka
0
Leczeni
Osobodni
cyklu leczenia
2
3
Opieka psychiatryczna
Oddziały psychiatryczne razem (2700-2719)
01
02
w tym
dla dzieci i młodzieży (2701)
dla pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi (2706, 2707)
03
Ośrodek alzheimerowski (2710)
04
Oddział dzienny terapii uzależnienia od alkoholu (2711-2712)
05
Oddziały terapii uzależnienia od środków psychoaktywnych (2713-2714)
06
Hostele (2720-2727)
07
Ośrodek leczenia uzależnień bliżej niescharakteryzowanych (2740)
08
Oddziały dzienne ogólne
Zespół domowej dializoterapii otrzewnowej (2130)
09
X
Długoterminowa opieka domowa (2140-2142)
10
X
Rehabilitacja domowa (2146)
11
X
Domowe leczenie tlenem (2150)
12
X
Hospicja domowe (2180)
13
X
Dzienny ośrodek opieki paliatywnej lub hospicyjnej (2182)
14
Dzienny ośrodek opieki geriatrycznej (2200)
15
Geriatryczny zespół opieki domowej (2202)
16
X
Geriatryczny zespół konsultacyjny dla lecznictwa zamkniętego (2204)
17
X
Ośrodek rehabilitacji dziennej (2300)
18
Oddział/Zespół chirurgii jednego dnia (2500)
19
Zespół leczenia środowiskowego (2730-2733)
20
X
Dział 5. Stacje dializ działające w ramach przychodni specjalistycznej
Uwaga! Działu 5 nie wypełniają przychodnie przyszpitalne. Wszystkie dializy wykonane w szpitalu powinny być wykazane
w sprawozdaniu MZ – 29.
W dziale tym wykazać także stanowiska przewoźne oraz dializy wykonane w domu. Natomiast nie wykazujemy tu dializ
otrzewnowych.
Wyszczególnienie
0
Ogółem
1
Liczba stanowisk
1
Liczba wykonanych dializ
2
w tym u dzieci do lat 18
3
Liczba osób dializowanych
4
w tym dzieci do lat 18
5
Dział 6. Pracujący i działalność poradni specjalistycznych
Uwaga! Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, pielęgniarskie oraz położnych, a także właściciele
zakładów niepublicznych powinny być wykazane tylko w rubryce 3.
Kod
resortowy
1000 – 1180
Liczba porad
w okresie
sprawozdawczym
Nazwa
0
Chorób wewnętrznych –
razem
1
alergologiczna
2
1020
diabetologiczna
3
1130
nefrologiczna
4
1100 – 1104
kardiologiczna
5
medycyny
nuklearnej
Innych specjalności
zachowawczych – razem
6
1200 – 1390
8
1220 – 1228
neurologiczna
9
onkologiczna
10
1300 – 1308
rehabilitacyjna
11
1340 – 1348
chorób zakaźnych
12
w tym
dermatologiczna
1401 – 1474
Opieki nad matką
i dzieckiem – razem
1421
w tym
1401 – 1409
1450 – 1458
1500 – 1658
w tym
1540
1580 – 1587
14
neonatologiczna
15
Ginekologiczno-położnicza
16
chirurgii ogólnej
1500 – 1508
13
pediatryczna
Zabiegowe – razem
chirurgii
onkologicznej
Urazowo-ortopedyczna
17
18
19
20
okulistyczna
21
1610 – 1616
otolaryngologiczna
22
1640
urologiczna
23
1600 – 1604
1)
7
7
1200 – 1202
1240 – 1244
pracujący
w ramach
umowy
cywilnoprawnej
(w osobach
stan w dniu
31. XII)
1
1010 – 1016
1140
w tym
1)
Lekarze
zatrudnieni na podstawie stosunku pracy
udzielający
Liczba
z kolumny 4
opłacone
świadczeń
poradni
zatrudnieni w
godziny
Razem
ogółem
(stan w
pełnym
pełno- i
(w osobach)
dniu
(w osobach
wymiarze
niepełno31.XII) stan w dniu 31.
czasu pracy
zatrudnioXII)
nych w
stan w dniu 31. XII.
ciągu roku
2
3
4
5
6
Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. − Kodeks
Pracy (Dz. U. z 1998 r., Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)).
Dział 7. Pracujący i działalność poradni stomatologicznych
Uwaga! W tabeli należy wykazać działalność wszystkich poradni stomatologicznych działających w placówce opieki zdrowotnej.
W liczbie porad wykazać wszystkie porady zrealizowane w poradni (w tym udzielone dzieciom i młodzieży).
Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, a także właściciele zakładów niepublicznych powinny być wykazane tylko w
rubryce 3.
W wierszach 2, 3, 4, kolumna 1 wykazać liczbę porad udzielonych wyłącznie przez lekarzy posiadających specjalizację z zakresu
ortodoncji, protetyki stomatologicznej, chirurgii stomatologicznej. Lekarze dentyści nie posiadający wymienionych powyżej
specjalizacji udzielone porady powinni wykazywać wyłączenie w wierszu 1.
Kod
resortowy
Liczba
Liczba porad
poradni
w okresie
(stan w
sprawozdawczym
dniu
31.XII)
Nazwa
0
1
Stomatologiczne –
1800 – 1840
razem
ortodontyczne
1830
1840
w tym
1820
2
w tym:
Lekarze
1)
Zatrudnieni na podstawie stosunku pracy
dentyści
udzielający
z kolumny 4
opłacone
świadczeń
godziny
zatrudnieni
Razem
ogółem
w pełnym
pełno- i
(w osobach- (w osobach)
niepełnowymiarze
stan w dniu
czasu pracy zatrudnio31. XII)
nych w
Stan w dniu 31. XII
ciagu roku
3
4
5
Pracujący w
ramach umowy
cywilnoprawnej
(w osobach stan
w dniu 31.XII)
6
7
1
2
protetyki
3
stomatologicznej
chirurgii
4
stomatologicznej
1)
zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. − Kodeks
Pracy).
Dział 8. Działalność oddziałów dziennych działających w ramach przychodni specjalistycznej (nie wykazanych w dziale 4).
Uwaga! W wierszu 3 wymień kody oddziałów
Cykl leczenia – świadczenie wykonane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych z intencją wykonania określonego zestawu
procedur medycznych w określonym czasie.
Miejsca
(stan w dn. 31. XII)
1
Rodzaj opieki
0
Chemioterapia (4242)
1
Radioterapia (4244)
2
Inne razem:………………..………………..
3
Leczeni
Osobodni cyklu leczenia
2
3
Dział 9. Sprzęt medyczny /stan w dniu 31.12./
Uwaga! Nie wypełniają przychodnie przyszpitalne.
W dziale 9 należy wykazać sprzęt będący własnością jednostki. Urządzenia zainstalowane w przychodniach przyszpitalnych należy
wykazać w sprawozdaniu MZ-29.
Wyszczególnienie
0
Liczba aparatów
1
a) analizator biochemiczny wieloparametrowy
1
b) gammakamera
2
c) litotrypter
3
d) akcelerator liniowy
4
e) rezonans magnetyczny
5
f) urządzenie angiograficzne, zestaw do badań naczyniowych
6
g) tomograf komputerowy
7
h) echokardiograf (ultrasonograf kardiologiczny)
8
i) urządzenie magnetycznego rezonansu jądrowego
9
j) mammograf
10
k) aparat RTG z opcją naczyniową i obróbką cyfrową
11
l) aparat RTG z torem wizyjnym
12
.....................................................
(imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie)
.....................................................
(miejscowość i data)
……………….......................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby działającej w
imieniu sprawozdawcy)