druk do pobrania - Urząd Miejski w Nowym Mieście Lubawskim

Nowe Miasto Lubawskie, dnia ……………………
…………………..………….
(Wnioskodawca)
………………………….…..
Urząd Miasta
w Nowym Mieście Lubawskim
ul. Rynek 1
13-300 Nowe Miasto Lubawskie
………………………….…..
(adres, nr telefonu)
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego drogi gminnej i umieszczenie
urządzenia nie związanego z funkcjonowaniem drogi* :
…………………………………………………………………………………………...
(nazwa lub nr drogi/lokalizacja, miejscowość)
1.Rodzaj robót:……………………………………………………..……………………
(dokładne określenie robót )
…………………………………………………...………………………………………
……..................................................................................................................................
2.Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
Element pasa drogowego
Długość
(m)
Szerokość
(m)
Powierzchnia
(m2)
Rodzaj nawierzchni
Jezdnia
Chodnik
Pobocze
Inne elementy
……………….
(powierzchnia zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku,
składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy jak również drogi objazdowe i
dojazdowe – za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg)
3.Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi,
lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót :
Element pasa drogowego
Długość
(m)
sieci
przyłącza
Szerokość
(m)
sieci
przyłącza
Powierzchnia
(m2)
sieci
przyłącza
nad lub pod jezdnią
poza jezdnią
na obiektach
mostowych
inne elementy
……………….
*
/ niepotrzebne skreślić
1/2
4.Generalnym wykonawcą robót będzie:
………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………….……………………….
(Nazwa, adres, nr telefonu)
5.Osoba nadzorująca roboty związane z zajęciem pasa drogowego odpowiedzialna za ich
prawidłową realizację, zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi dróg publicznych
(kierownik budowy):
…………………………………………………………………………………………………
(Imię, nazwisko, adres, nr telefonu)
…………………………………………………………………………………………………
6.Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:.
od dnia ................ do dnia ................. - ............ dni
(za okres końcowy zajęcia uważa się dzień zakończenia robót i doprowadzenia pasa drogowego do stanu
zgodnego z wydaną decyzją oraz przekazania go protokółem odbioru przez przedstawiciela Urzędu Miasta
w Nowym Mieście Lubawskim).
7.Płatnikiem opłat naliczonych w decyzji będzie:
-za zajecie pasa drogowego w celu prowadzenia robót………………………………………
...................................................................................................................................................
(pełna nazwa, adres NIP i REGON)
- za umieszczenie urządzenia (obiektu, reklamy) w pasie drogowym na okres
….....lat (zgodny z okresem eksploatacji urządzenia)
tj. od roku .................................... do roku...................................................
.....................................................................................................................................................
(pełna nazwa, adres NIP i REGON)
8.Numer i data uzgodnienia dokumentacji projektowej przez Urząd Miasta w Nowym
Mieście Lubawskim:
................................................................................................................................................................................
9.Numer i data wydania pozwolenia na budowę (jeśli jest wymagane) lub oświadczenie
o zgłoszeniu planowanych robót właściwemu organowi administracji architektonicznobudowlanej:
................................................................................................................................................................................
10.Dane osoby odpowiedzialnej za prawidłowe oznakowanie robót prowadzonych w pasie
drogowym:
................................................................................................................................................................................
Uwaga: Jeżeli roboty będą prowadzone bez wymaganej opłaconej decyzji, zarządca
drogi zgodnie z art.40 ust.12.ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach
publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2004r. Nr 204, poz. 2086 z póżn.zm.)
naliczy Wykonawcy robót stosowną karę pieniężną z tytułu samowolnego
zajęcia pasa drogowego.
*
………………………………..
podpis Wnioskodawcy
Do wniosku dołącza się :
1. plan sytuacyjny z domiarami i zajętą powierzchnią pasa drogowego zakreśloną kolorem
2. przekrój poprzeczny zajętego pasa drogowego z naniesionymi urządzeniami umieszczonymi w pasie
drogowym
3. projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez właściwy organ zarządzający ruchem
4. uzgodnienie dokumentacji - do wglądu
5. harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym – wyłącznie w przypadku etapowania.
*
/ niepotrzebne skreślić
2/2