rozwój regionalny jako wyznacznik jakości życia

ORGANIZATORZY
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Wałczu, Uniwersytet Szczeciński, Starostwo Powiatowe w Wałczu, Urząd Miasta Wałcz
DATA I MIEJSCE
9-10 czerwca 2016 r., Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w Wałczu, Aleja Zdobywców Wału Pomorskiego 99
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
w VIII Międzynarodowej Konferencji Naukowej z cyklu Szansa Rozwoju Regionu nt.
“ROZWÓJ REGIONALNY JAKO WYZNACZNIK JAKOŚCI ŻYCIA”
Uprzejmie prosimy Państwa o odesłanie wypełnionego formularza w terminie do 20 marca 2016 r. na adres:
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Wałczu, ul. Bydgoska 50, 78-600 Wałcz lub e-mailem: [email protected]
Imię i nazwisko:
Tytuł/stopień naukowy:
Nazwa reprezentowanej
instytucji:
Stanowisko:
Adres do korespondencji:
(ulica, nr domu, kod pocztowy, miasto):
E-mail:
Telefon:
Forma udziału w konferencji
(proszę znakiem X zaznaczyć wybraną
opcję):
udział w konferencji z publikacją referatu
artykuł współautorski
tylko publikacja
artykuł współautorski
udział w konferencji bez publikacji referatu
Uwaga! W przypadku współautorstwa artykułu, opłata rośnie o 70,00 zł za każdego kolejnego autora.
nocleg w dniu 9/10 czerwca 2016 r.
Rezerwacja noclegu:
(w Ośrodku Przygotowań Olimpijskich w Wałczu)
Istnieje możliwość rezerwacji dodatkowego noclegu z wyżywieniem (dodatkowo płatny).
rezerwuję dodatkowy nocleg w dniach ...............................................................................................
Tytuł zgłaszanego referatu:
Streszczenie/tezy referatu:
Dane do faktury:
(nazwa/imię i nazwisko, adres, NIP)
Upoważniam Państwową Wyższą Szkołę Zawodową w Wałczu do wystawienia faktury za udział w konferencji bez mojego podpisu. Opłatę konferencyjną
przekażę do dnia 30 kwietnia 2016 r. na konto: Fundacja na Rzecz Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Wałczu, ul. Bydgoska 50, 78-600
Wałcz, Bank BPH SA O/Wałcz 66 1060 0076 0000 3200 0109 1640
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacji konferencji zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.
………………………………………………………….
Miejscowość, data
………………………………………………………….
Podpis