wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia

POWIATOWY URZĄD PRACY W PRZYSUSZE
Ul. Szkolna 7
26-400 Przysucha
Tel.48 675 27 88
Urząd Pracy
Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Wpisano do rejestru wniosków pod nr:
WnDop/11/
z dn.
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA
LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
Podstawy prawne:
1) ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz.U.
z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zmian.);
2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz
przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. 2009r. Nr 62, poz. 512
z późn. zm.);
3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);
4) rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa
i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6);
5) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311).







Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie
wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania
zmiany.
Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem
wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania refundacji.
Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
Złożony wniosek nie podlega zwrotowi.
Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne
przeznaczone na refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy są limitowane decyzjami finansowymi
lub budżetami projektów.
O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie
w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów.
Podpisanie stosownej umowy nastąpi w terminie do 2 miesięcy od dnia pozytywnego rozpatrzenia wniosku.
Niedostarczenie dokumentów koniecznych do podpisania umowy oraz nie podpisanie umowy w w/w
terminie traktowane będzie jako rezygnacja Wnioskodawcy z przyznanej refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Pełna nazwa Wnioskodawcy .................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Adres siedziby Wnioskodawcy
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
telefon ................................... fax .......................... e – mail .............................
1
---
Numer REGON 
3. Numer NIP
4.
5. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD
wraz z opisem .....................................................................................................
............................................................................................................................
6. Imiona
i
nazwiska
oraz
stanowiska
służbowe
osób
upoważnionych
do
reprezentacji i podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
............................................................................................................................
................................................................................................................
7. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Przysucha:
a) imię i nazwisko .....................................................................................................
b) stanowisko ............................................ telefon kontaktowy ...............................
8. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego Wnioskodawcy .........................
............................................................................................................................
9. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej ........................................
............................................................................................................................
10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej .....................................
11. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny etat na dzień złożenia wniosku .........
12. Liczba osób zwolnionych w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku wraz z podaniem przyczyny zwolnienia oraz podaniem artykułu
Kodeksu Pracy, na podstawie którego doszło do rozwiązania stosunku pracy*:
liczba zwolnionych
przyczyna zwolnienia - artykuł Kodeksu Pracy
osób
*w przypadku braku zwolnień pracowników należy wpisać w powyższej tabeli wyrażenie „nie dotyczy”
13. W
przypadku
prowadzenia
przez
Wnioskodawcę
innych
działalności
gospodarczych prosimy podać nazwę firmy, nr REGON oraz formę prawną
działalności gospodarczej .................................................................. ..................
............................................................................................................................
2
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY JAKIE PRACODAWCA
ZAMIERZA DOPOSAŻYĆ LUB WYPOSAŻYĆ DLA SKIEROWANYCH
BEZROBOTNYCH
Wymagane kwalifikacje
Przewidywane
Liczba
Rodzaj pracy, jaka
i inne wymagania
inwestycje w rozwój
stanowisk
Nazwa
będzie wykonywana
niezbędne do
zawodowy
pracy dla
stanowiska pracy skierowanych przez skierowanych
wykonywania pracy
skierowanych
bezrobotnych
przez skierowanych
bezrobotnych
bezrobotnych
bezrobotnych
(kursy, szkolenia)
Adres miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych
bezrobotnych
.................................................................................................................................
Umowa o pracę ze skierowanym bezrobotnym będzie zawarta na okres .............
miesięcy.
III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Krótki opis przedsięwzięcia:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Początek realizacji przedsięwzięcia: .....................................................................
3. Aktualne zaawansowanie (działania już podjęte przez Wnioskodawcę w celu
realizacji przedsięwzięcia): ...................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Wnioskowana kwota środków w PLN ...................................................................
3
5. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania
Lp.
Nazwa stanowiska
pracy
Szczegółowa specyfikacja wydatków
niezbędnych oraz bezpośrednio
związanych z refundowanym
stanowiskiem pracy1
Całkowita
wartość brutto
w PLN
Źródła finansowania wyposażanych lub
doposażanych stanowisk pracy
Środki własne3
w PLN
Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy:
Środki Funduszu
Pracy w PLN
Harmonogram wydatków
dotyczących
wyposażanego lub
doposażanego
stanowiska pracy2
RAZEM
rodzaj i nazwa środka trwałego, wyposażenia, maszyny, urządzenia, sprzętu, narzędzi, oprogramowania itp.; w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami
BHP oraz innymi wymaganiami ergonomii
2 należy podać datę lub określić termin w przedziale czasowym, np. miesiąc od zawarcia umowy o refundację
3 środki własne to: środki zgromadzone na rachunkach bankowych, a także niezbędne oraz bezpośrednio związane z refundowanym stanowiskiem pracy, poniesione od dnia złożenia wniosku do
dnia zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej; po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku konieczne będzie udokumentowanie wkładu własnego poprzez dostarczenie wyciągu z rachunku bankowego
lub przedstawienie dokumentów, tj. faktur, rachunków oraz innych dokumentów potwierdzających w sposób wiarygodny poniesienie wydatków;
1
4
Refundacja kosztów zostanie zrealizowana tylko w przypadku
bezpośrednio związanych z refundowanym stanowiskiem pracy.
wydatków
niezbędnych
oraz
Minimalny termin użytkowania zakupionego towaru powinien być dłuższy niż 1 rok.
Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla kierowanego bezrobotnego NIE
BĘDZIE REALIZOWANA w następujących przypadkach:
o kosztów poniesionych przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy i po dniu zatrudnienia osoby bezrobotnej (momentem poniesienia
kosztu jest moment faktycznej zapłaty, wynikający z dowodu księgowego m.in. faktury, rachunku, jak
również przelewu, dowodu wpłaty);
o
środków wydatkowanych na:
-koszty wysyłki, transportu, przygotowania, pakowania
-udziały (finansowe i rzeczowe) we wszystkich typach spółek,
-wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne,
-wydatki inwestycyjne obejmujące koszty budowy, remontów lokali i budynków, zakupu materiałów
na remont budynków i lokali,
-opłaty administracyjne, skarbowe, sądowe, raty leasingowe, kaucje,
-koszty reklamy i promocji firmy,
-utworzenie miejsca pracy dla współmałżonka,
- zakup nieruchomości,
- remonty maszyn i urządzeń,
-zakupu samochodu osobowego, ciężarowego, dostawczego.
-szkolenia i kursy
-oświetlenie
-towar handlowy
-licencje, koncesje, zezwolenia
-wycena rzeczoznawcy majątkowego
-opłaty eksploatacyjne (czynsz, dzierżawa, prąd, woda, telefon, paliwo itp.), opłaty administracyjne
-koszty podłączenia mediów, koszty abonamentów
- klimatyzacja, alarm
-koszty rat leasingowych
-zakup środków (towarów i usług) od współmałżonka, krewnych, powinowatych w
linii prostej,
rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej.
6. Przewidywany efekt ekonomiczny związany z doposażanym lub wyposażanym stanowiskiem
pracy .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
7. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy (zakreślić właściwe) :
a. weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
b. poręczenie osób fizycznych, prawnych oraz nie posiadających osobowości prawnej,
a posiadających zdolność do czynności prawnych;
c. zastaw na prawach lub rzeczach;
d. gwarancja bankowa;
e. blokada rachunków bankowych;
f. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika;
5
W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem :

Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy ...............................................................................................

Adres zamieszkania / siedziba firmy – adres ................................................................................. ...........

w przypadku przedsiębiorców – nr wpisu do ewidencji lub KRS .................................................................

PESEL / REGON .......................................................................................................................................

Zakład pracy .............................................................................................................................................

Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)4 ............................................................ ............

Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy ...............................................................................................

Adres zamieszkania / siedziba firmy – adres ................................................................................. ...........

w przypadku przedsiębiorców – nr wpisu do ewidencji lub KRS .................................................................

PESEL / REGON .......................................................................................................................................

Zakład pracy .............................................................................................................................................

Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)6 ............................................................ ............
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy (zaświadczenie o wpisie
do ewidencji działalności gospodarczej – wydane nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia
wniosku, wpis do rejestru sądowego KRS – wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem
złożenia wniosku lub inne);
2. Kserokopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON;
3. Kserokopię decyzji o nadaniu nr NIP;
4. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami
o rachunkowości, w przypadku przedsiębiorcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy
przedstawić dokumenty za okres prowadzenia działalności gospodarczej;
5. Dokumenty potwierdzające formę użytkowania miejsca, w którym zostaną utworzone miejsca pracy, np.
umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej
– EDG, KRS);
6. Załącznik Nr 1 i Nr 2. Oświadczenia Wnioskodawcy;
7. Załącznik Nr 3. Zobowiązania Wnioskodawcy;
8. Załącznik Nr 4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy;
UWAGA!!! Wniosek może zostać uwzględniony tylko w przypadku, gdy dołączona do wniosku krajowa
oferta pracy spełnia ustawowe kryteria definicji odpowiedniej pracy oraz istnieje możliwość jej realizacji
z uwagi na występowanie w ewidencji Urzędu osób bezrobotnych, spełniających oczekiwania
kwalifikacyjne konieczne do podjęcia pracy na refundowanym stanowisku pracy.
9. Załącznik Nr 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o
rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311);
10. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, w roku w którym
Wnioskodawca ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości
4
zaświadczenie o dochodach należy dostarczyć w przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku – druk zaświadczenia
do pobrania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przysusze. Zaświadczenie winno być wydane nie wcześniej niż w ostatnich
30 dniach przed podpisaniem umowy oraz potwierdzać dochód netto liczony jako średnia z 3 ostatnich zrealizowanych
opłat miesięcznych.
6
pomocy otrzymanej w tym okresie
pkt I Załącznika Nr 1 wniosku);
(w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić
11. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy
publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na
pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić pkt II Załącznika Nr 1
Wniosku);
Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność
z oryginałem
Niniejszy wniosek składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k.,
który stanowi:
“Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
..........................................................
data, podpis i pieczęć
Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskodawcy
7
Załącznik nr 1
............................................
.........................................
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
I. OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS, DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB
RYBOŁÓWSTWIE
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub podmiotu który
reprezentuję oświadczam, że:
........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/a pomocy de minimis, w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed dniem
wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis.
..........................
Imię i nazwisko
...............
Telefon
................
Data i podpis
...........................
Stanowisko służbowe
II. OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub podmiotu który
reprezentuję oświadczam, że:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje.
..........................
Imię i nazwisko
...............
Telefon
................
Data i podpis
...........................
Stanowisko służbowe
_______________________
* art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”
8
Załącznik nr 2
............................................
.........................................
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego5, w imieniu swoim lub
podmiotu którego reprezentuję oświadczam, że:
1. nie zalegam/zalegam* na dzień złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem w terminie
wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne,
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
2. nie zalegam/zalegam* na dzień złożenia niniejszego wniosku z opłacaniem w terminie innych
danin publicznych;
3. nie posiadam/posiadam* na dzień złożenia niniejszego wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
4. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie
działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego
wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu
zawieszenia działalności gospodarczej;
5. nie byłem karany/byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku za
przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.);
6. w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany/zostałem
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem
objęty/jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;
7. nie znajduję się/znajduję* się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu
Komisji – Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str. 2); (wyjaśnienia str. 20
wniosku);
8. nie rozwiązałem/rozwiązałem* w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, stosunku
pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem przez podmiot; w przypadku rozwiązania umowy o pracę,
proszę podać termin (dzień-miesiąc-rok) ustania stosunku pracy ........................................... ;
9. sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości
(W przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu
Pracy w Przysusze ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych).
10. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17
kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na
podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.);
art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
5
9
11. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15
grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
379 z 28.12.2006r., str. 5);
12. spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca
2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady
de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz.
UE L 193 z 25.07.2007r., str. 6);
13. umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu
sprawdzenie prawidłowości wykorzystania środków i realizacji umowy na doposażenie/wyposażenie
stanowiska pracy:
14. mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji
Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku;
15. przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć ofert pracy (stanowiącej
załącznik nr 4 niniejszego wniosku), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które
naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą
dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek,
niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową,
pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została
w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego pup na terenie kraju.
..........................
Imię i nazwisko
...............
Telefon
................
Data i podpis
* niewłaściwe skreślić
10
...........................
Stanowisko służbowe
Załącznik nr 3
............................................
.........................................
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego6, w imieniu swoim
lub podmiotu który reprezentuję, zobowiązuję się do:
1. terminowego przedłożenia rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie od dnia
zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego do dnia wskazanego w w/w umowie kosztów na wyposażenie lub
doposażenie stanowiska pracy oraz do zatrudnienia na tym stanowisku skierowanego
bezrobotnego;
2. dostarczenia przed podpisaniem umowy aktualnych dokumentów, tj.:
zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach (wydane nie wcześniej
niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy),
zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłacaniu składek
(wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy),
uwierzytelnionej kserokopii wpisu de ewidencji działalności gospodarczej (wpis wydany nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem zawarcia umowy) lub uwierzytelnionej kserokopii
KRS (KRS wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy)
innych dokumentów niezbędnych do zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego;
3. złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis
w dniu zawarcia umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy z
Powiatowym Urzędem Pracy w Przysusze otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis;
4. zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu
pracy skierowanego bezrobotnego przez łączny okres 24 miesięcy, przy czym pierwsza umowa o
pracę ze skierowanym bezrobotnym będzie zawarta na okres ................ miesięcy;
5. utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną
refundacją;
6. zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, całości przyznanej refundacji
wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, tj. zawarcia umowy
w przypadku:
- złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń, o których mowa w pkt 1-5, 7-8 Załącznika Nr 2 do
wniosku,
- naruszenia innych warunków umowy;
7. zwrotu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, przyznanej refundacji
w wysokości proporcjonalnej do okresu niezatrudnienia na refundowanym stanowisku pracy
skierowanego bezrobotnego, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania
środków, tj. zawarcia umowy w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt 4 i 5
Załącznika Nr 3 do wniosku;
..........................................................
data, podpis i pieczęć
Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskodawcy
art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
6
11
Załącznik nr 4
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
I. Informacje dotyczące pracodawcy krajowego
1. Nazwa pracodawcy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres pracodawcy
-
………………………………........................ ulica ……………………………………………………………….
kod pocztowy
miejscowość
tel. …………………………………………………………………………………………………..fax………………………………….
e-mail……………………………………………………………………………………….www………………………………………...
3. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę 4. Preferowana forma kontaktów:
do kontaktów
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
5. Czy pracodawca jest agencją zatrudnienia
6. Forma prawna prowadzonej działalności
zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej?
1) przedsiębiorstwo państwowe
5) spółka cywilna
Tak
Nie
2) spółdzielnia
6) działalność indywidualna
3) spółka akcyjna
7) inna
4) spółka z o.o.
7. NIP pracodawcy
-
-
-
8. Numer statystyczny pracodawcy (regon)
9. Podstawowy rodzaj działalności w/g PKD
10. Liczba zatrudnionych
pracowników
………………………..
11. Czy pracodawca krajowy zgadza się na upowszechnienie informacji identyfikujących go?
zgadzam się
nie zgadzam się
II. Informacje w zakresie zgłaszanego miejsca pracy
12. Nazwa zawodu
13. Nazwa stanowiska
(wypełnia PUP)
……………………….
14. Liczba wolnych miejsc pracy
w tym dla osób niepełnosprawnych
-doposażenie stanowiska pracy
-prace interwencyjne
………………………………… ………………………...
- roboty publiczne
………………………………… ....................................... - inne
(właściwe podkreślić)
………………………………… ………………………..
15. Kod zawodu
(wypełnia PUP)
16. Wysokość
wynagrodzenia
(miesięcznie) brutto
……………………
19. Ogólny zakres obowiązków…………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
17. Miejsce wykonywania pracy
……………………………………………………………………………
………………………………… 18. Data rozpoczęcia
pracy
…………………………………
…………………………………………………………………………….
20. Czy oferta jest ofertą pracy
tymczasowej*
…………….................................................................................................
………………………
22. Rodzaj umowy stanowiący podstawę wykonywania pracy
21. Wymiar czasu pracy 1) na czas nieokreślony
Tak
Nie
2) na czas określony okres zatrudnienia
od…………do………
……………………….. 3) praca sezonowa
4) umowa o dzieło
23. System wynagradzania
5) umowa zlecenie
1. Akordowy
2. Prowizyjny
6) inne
3. Czasowy
4. Miesięczny …………
24. System i rozkład czasu pracy
1. Jednozmianowy 2. Dwie zmiany
3. Trzy zmiany
4. Ruch ciągły 5.inny………….
12
25. Praca wykonywana w
w godz.…………………………..
……………………………………
……………………………………
III.Informacje dotyczące oczekiwań pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy
26. Wymagania – oczekiwania pracodawcy
2. Uprawnienia
1. Poziom wykształcenia
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4.Umiejętności
3. Doświadczenie zawodowe
……………………………………………………………………
5. Znajomość języków obcych i stopień ich znajomości
………………………………………………………………
27. Czy pracodawcy jest szczególnie zainteresowany zatrudnieniem kandydatów
z państwa EOG?
Nie
Tak
(jeżeli tak to proszę
…………………………………………………………………
wypełnić szare pola)
Jakich?........................................................
W jakim języku kandydaci państw EOG mają przekazywać pracodawcy
krajowemu podania o prace, życiorysy lub inne wymagane dokumenty?
…………………………………………………………………
znajomość języka polskiego i stopień jego znajomości
…………………………………………………………………
Czy istnieje możliwość zapewnienia pracownikowi zakwaterowania lub
wyżywienia? Kto ponosi koszty w tym zakresie?
…………………………………………………………………
Czy istnieje możliwość wykonywania pracy przez pracownika w miejscu
innym niż siedziba pracodawcy krajowego?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać przyczynę……………………….....
………………………………………………………………..
Inne informacje niezbędne ze względu na charakter wykonywanej pracy
…………………………………………………………………
Możliwość i warunki sfinansowania lub dofinansowania kosztów podróży
lub przeprowadzki, ponoszonych przez pracownika
…………………………………………………………………..
IV.Postępowanie z ofertą pracy
28.. Aktualność oferty………………………………
30. Forma kontaktu ustalona z pracodawcą:
- pisemna
- telefoniczna
- inna ………………………………………..
29. Częstotliwość kontaktów ustalona z pracodawcą
…………………………………
31. Zasięg upowszechniania oferty
1. w wybranych państwach EOG, których…………………………….…………………………………
2. przekazanie oferty pracy do wskazanego powiatowego urzędu pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibie
Nie
Tak
którego……………………………………
32. Data przyjęcia oferty
………………………………………..
35. Pracownik przyjmujący ofertę
…………………………………………..
36. Pracownik realizujący ofertę
…………………………………………..
33. Nr oferty: OfPr/……../………..
37. Data zakończenia realizacji oferty
……………………………………………….....
34. Sposób przyjęcia oferty
1) Osobiście
2) Pisemnie
38. Inne informacje
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Oświadczam:
-Zostałem poinformowany/na że zgodnie z art. 36, pkt. 5a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pracodawca powinien zgłosić ofertę
pracy tylko do jednego powiatowego urzędu pracy, właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu.
-świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”, oświadczam, że:
-informacje w zgłoszonej przeze mnie ofercie pracy nie zawierają wymagań, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, i mogą
dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową,
pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną oraz
- w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a)
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
Pouczenie:
- W przypadku gdy pracodawca krajowy zawarł w zgłoszeniu krajowej oferty pracy wymagania naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu ustawy, zwane
dalej „wymaganiami dyskryminującymi”, lub zgłosił tę ofertę pracy do innego powiatowego urzędy pracy lub zachodzą okoliczność, o których mowa w art. 36 ust. 5e pkt 2 ustawy,
powiatowy urząd pracy powiadamia go o odmowie przyjęcia krajowej oferty pracy do realizacji. Powiadomienie ma formę pisemną i zawiera uzasadnienie
- W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę krajowego, w formie ustalonej dla wspólnych
kontaktów, o konieczność uzupełnienia zgłoszenia. Nieuzupełnienie przez pracodawcę krajowego zgłoszenia, w terminie 7 dni od dnia powiadomienia, powoduje, że oferta pracy nie
jest przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy.
…………………………………………………………………
(pieczątka i podpis pracodawcy)
_________________________________
13
*W dokumentach, ogłoszeniach i ofertach agencja zatrudnienia jest obowiązana umieszczać numer wpisu do rejestru, a ogłaszane oferty pracy do wykonywania pracy tymczasowej
oznacza się jako „oferty pracy tymczasowej” (art. 19g Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r.)
ZAŁĄCZNIK DO ZGŁOSZENIA KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Lp.
Nazwisko i imię
Nr ewidencyjny
pesel
Data wydania
Data zwrotu
Data
skierowania
zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15.
16.
17.
18.
19
20.
Data
kontaktu
Ustalenia dotyczące realizacji oferty
L.p.
14
uwagi
Załącznik nr 5
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ
O POMOC DE MINIMIS
CZĘŚĆ A
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1) Imię i nazwisko albo nazwa .......................................................................................................................................
2) Adres miejsca zamieszkania albo siedziby
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3) Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę7
........................................................................................................................................................................................
4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .....................................................................................................................
5)
Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 8
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami,
które posiadają uprawnienia takie, jak Wnioskodawcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
......................................................................................................................................................................... ...................
6)
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia
2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2)
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7) Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem
Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885,
z późn. zm.) ............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
8. Data utworzenia .........................................................................................................................................................
7
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia
1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału
terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego
(Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)
8
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
15
CZĘŚĆ B
INFORMACJA DOTYCZĄCA SYTUACJI EKONOMICZNEJ WNIOSKODAWCY
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości
kapitału zarejestrowanego9, w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału?
 tak
 nie
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału
według ksiąg spółki, w tym wysokości straty w ciągu ostatnich
12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału?
 tak
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
 tak
 nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym10?
 tak
 nie
 nie dotyczy
 nie
 nie dotyczy
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy
w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy
de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
 tak
 nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
 tak
 nie
c)zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
 tak
 nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji11?
 tak
 nie
e) zmniejsza się przypływ środków finansowych?
 tak
 nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
 tak
 nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
 tak
 nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?
 tak
 nie
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
 tak
na trudności w zakresie płynności finansowej?
...............................................................................................
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
 tak
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
 tak
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
 tak
wewnętrzny?
 nie dotyczy
 nie
 nie
 nie
 nie
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
 tak
 nie dotyczy
 nie
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
 tak
 nie dotyczy
 nie
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
10 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009r. Nr 175, poz.
1361, z późn. zm.).
11 Dotyczy wyłącznie producentów.
9
16
CZĘŚĆ C
INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,
W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12?
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?





4) w sektorze węglowym13?
5) w sektorze transportu drogowego 14?
Jeśli tak, to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług
w zakresie drogowego transportu towarowego?

tak
 nie
 nie
tak
 nie
tak
tak
 nie
 nie
tak
 nie
tak

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
tak
działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego
i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
 nie
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
13 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy
państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
14 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125,
poz. 874, z późn. zm.).
12
17
CZĘŚĆ D
INFORMACJE DOTYCZĄCE POMOCY OTRZYMANEJ W ODNIESIENIU DO TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO
OBJĘCIA POMOCĄ, NA POKRYCIE KTÓRYCH MA BYĆ PRZEZNACZONA POMOC DE MINIMIS15
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
1
2
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
4
Podstawa prawna udzielania pomocy
informacje podstawowe
3a
3b
informacje szczegółowe
3c
3d
3e
Forma
pomocy
5
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
brutto
6a
1.
2.
3.
4.
5.
15
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
18
6b
Przeznaczenie
pomocy
7
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt
1-8 poniżej:
1)
opis przedsięwzięcia:
2)
.................................................................................................................................................................
koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:
3)
.................................................................................................................................................................
maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
4)
.................................................................................................................................................................
intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5)
.................................................................................................................................................................
lokalizacja przedsięwzięcia:
6)
.................................................................................................................................................................
cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7)
.................................................................................................................................................................
etapy realizacji przedsięwzięcia:
8)
.................................................................................................................................................................
data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
.................................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
.............................
imię i nazwisko
............................
nr telefonu
................................
data i podpis
19
.................................
stanowisko służbowe