Formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie Menedżerów

Stowarzyszenie Menedżerów Pielęgniarstwa ma zaszczyt zaprosić Koleżanki i
Kolegów na kolejną konferencję, która odbędzie się w Gdańsku
w dniach 14 - 15 października 2016 roku.
Temat konferencji to „Dobre praktyki w pielęgniarstwie i położnictwie”
Miejscem konferencji jest Novotel Gdańsk Marina ulica Jelitkowska 20
Dane uczestnika:
Imię i nazwisko
uczestnika
Miejsce pracy
Stanowisko
Faks
Tel
e-mail
Rezerwacja hotelu
TAK
pokój jednoosobowy (dopłata 90 zł)
NIE
pokój dwuosobowy
Dane płatnika:
Nazwa instytucji
(płatnika)
Adres (ulica, kod, miasto)
Telefon firmowy
Faks firmowy
Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem - zawierającym szczegółowe
informacje organizacyjne
Koszt udziału 1 osoby wynosi 500 zł / członek SMP (po opłaceniu składek) 450 zł
(nocleg, wyżywienie, materiały konferencyjne)
Współudział i sponsoring konferencji do uzgodnienia z Zarządem SMP –
tel. 502 757 360
Opłatę należy wnieść w terminie do 20.09.2016r
Podpis
Uczestnika
Rezygnacja z udziału na mniej niż tydzień przed terminem konferencji oraz nieobecność powoduje powstanie
zobowiązania pokrycia pełnych kosztów udziału. Rezygnacja jest możliwa jedynie drogą pisemną.
Formularz zgłoszenia należy odesłać na adres: Alicja Buksińska
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie ul. Prof. Antoniego
Gębali 6 20-093 Lublin
e-mail [email protected] tel. 81 718-51-40
NUMER KONTA NA KTÓRE NALEŻY WPŁACIĆ OPŁATĘ ZA UDZIAŁ:
ING BANK ŚLĄSKI S.A. ul. Sokolska 34 40-086 Katowice
STOWARZYSZENIE MENEDŻERÓW PIELĘGNIARSTWA
76 1050 1953 1000 0023 5409 1221 Z DOPISKIEM: KONFERENCJA