Wzór formularza - bip.szpital.zgo.pl

Numer referencyjny sprawy: ZA/1/3/2012
(pieczęć adresowa wykonawcy)
Załącznik nr 4 do SIWZ
Załącznik nr ..... do umowy nr ..........................
z dnia ............................................... .
Formularz cenowo – techniczny dla zadania nr 3
1. Wykonawca gwarantuje,
że wszystkie wyroby objęte zamówieniem dotyczącym
zadania
spełniać będą wszystkie wskazane w niniejszym
załączniku - wymagania eksploatacyjno - techniczne i jakościowe.
nr 3
2. Dostarczane zamawiającemu poszczególne wyroby powinny znajdować się w trwałych – odpornych na uszkodzenia mechaniczne oraz
zabezpieczonych przed działaniem szkodliwych czynników zewnętrznych – opakowaniach ( jednostkowych, zbiorczych), na których
umieszczona będzie informacja w języku polskim, zawierająca co najmniej następujące dane:
- nazwa wyrobu, nazwa producenta,
- kod partii lub serii wyrobu,
- oznaczenie daty, przed upływem której wyrób może być używany bezpiecznie, wyrażonej w latach i miesiącach
- oznakowanie CE,
- inne oznaczenia i informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów.
Uwaga: Okres ważności wyrobów powinien wynosić minimum 24 miesiące od dnia dostawy do siedziby zamawiającego.
3. Wykonawca oświadcza, że dostarczane zamawiającemu wyroby spełniać będą właściwe, ustalone w obowiązujących przepisach prawa
wymagania odnośnie dopuszczenia do użytkowania przedmiotowych wyrobów w polskich zakładach opieki zdrowotnej.
4. Wykonawca zapewnia, że na potwierdzenie stanu faktycznego, o którym mowa w pkt. 1 i 3 posiada stosowne dokumenty, które zostaną
niezwłocznie przekazane zamawiającemu, na jego pisemny wniosek.
5. Wykonawca oferuje realizację niniejszego zamówienia za cenę .................................... złotych, słownie złotych : .......................................
.....................................................................................................................................zgodnie z poniższą kalkulacją :
Zadanie 3
INFORMACJA
DODATKOWA
Przedmiot
Właściwości,
zamówienia
funkcje ,
Ilość
parametry
( zestawów )
( sztuk )
Cena
jednostkowa
tzw. „brutto”
(zł/szt./zestaw)
Wartość
(zł )
Kwota podatku
VAT zawarta w
poz. 6
6=4 x 5
l.p
1
1
WYMAGANE
OFEROWANE
2
3
ZESTAW OPERACYJNY DO CIĘCIA CESARSKIEGO
1.1
Serweta główna o wymiarach 190 cm x 300 cm ( ±10 cm ) ;
w części centralnej serwety znajduje się podłużny otwór o wym.
20 cm x 30 cm wypełniony folią chirurgiczną, otwór ten okala
worek z usztywnionym brzegiem przechwytujący płyny
-1 szt.
1.2
Serweta na stolik Mayo w kolorze czerwonym o wym. 145 cm x 80
cm ( ±5 cm )
-1 szt.
1.3
1.4
1.5
1.6
Serweta o wymiarach 150 cm x 200 cm ( ±10 cm )
- 1szt.
Serweta z materiału bawełnopodobnego do owinięcia noworodka o
wym. 80 cm x 90 cm
- 1 szt.
Serwetka chłonna o wym. 30cm x 40 cm
- 4 szt
Taśma lepna o wym. 9 cm x 49 cm
- 1 szt
Fartuch chirurgiczny pełnochłonny z włókniny sms ze wstawkami
nieprzemakalnymi na przodzie i rękawach fartucha ( rozmiar XL )
- 2szt
Fartuch chirurgiczny z tkaniny sms ( rozmiar L)
- 1szt.
1.7
4
800
5
6
7
Materiał: a/ laminat dwuwarstwowy PP/PE o gramaturze 60 g/m2
spełniający wymogi normy EN 13795 (1-3)
b/ odporność na penetrację płynów - minimum 100 cm
H2O od strony włókniny oraz minimum 200 cm H2O
od strony foli PE
c/ czystość pod względem cząstek stałych
obłożenia - maksymalnie 2,5 IPM
d/ odporność na przenikanie drobnoustrojów na mokro
w sferze krytycznej 6 Ib.
e/ I klasa palności
f/ serweta na stolik Mayo wykonana z :
- foli PE o grubości min.0,05 mm
- warstwa chłonna -laminat dwuwarstwowy o
gramaturze nie mniejszej niż 60g/m2
- nieprzemakalność serwety na całej powierzchni min.
100 cm H2O
g/ folia chirurgiczna –antystatyczna , niepalna , matowa
( nie powodująca refleksów ) grubość max. 0,025 mm ,
paroprzepuszczalność pomiędzy MVTR 400g-600/m/
24h ; szerokość aplikatorów po obu stronach
minimum 15 mm z perforacją umożliwiającą ich
oderwanie po zakończeniu aplikacji : aplikatory
powinny odróżniać się kolorystycznie
Każda z serwet powinna mieć naniesione oznaczenia kierunku jej
rozkładania (system strzałek)
Każdy zestaw serwet powinien być pakowany w torbę rękaw
foliowo- papierowy, zamknięty poprzez zgrzanie.
Na opakowaniu zewnętrznym powinna być zamieszczona etykieta z
2 samoprzylepnymi naklejkami przeznaczonymi do wklejenia w
dokumentacji medycznej zawierającymi następujące dane: indeks
wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja producenta,
oznakowanie zgodności CE
2
ZESTAW DO PORODU
1800
2.1
Serweta główna wykonana z laminatu min. dwuwarstwowego
polipropylen/polietylen o gramaturze min. 60g/m2 o wymiarze 120 x
120cm, z warstwą chłonną o wymiarach 80 x 50 cm i z zamocowaną
torbą przechwytująca płyny
2.2
Osłona na kończyny z laminatu dwuwarstwowego o wym. min.
32x120cm
- 1 szt.
2.3
Sterylny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny typu SMS o
gramaturze min. 35 g/m2, u góry zapinany na rzep, rękawy
wykończone elastycznym poliestrowym mankietem, troki łączone
kartonikiem, poły fartucha zachodzące na siebie, sposób złożenia i
konstrukcja pozwala na aplikację fartucha zapewniającą zachowanie
sterylności zarówno z przodu jak i z tyłu operatora
- 1 szt
2.4
Owinięcie noworodka wykonana z włókniny typu spunlanced pulpa
celulozowa i włókna poliester o gramaturze min. 68g/m2 i wymiarze
min. 80x90
- 1 szt
2.5
Serweta z laminatu dwuwarstwowego o wymiarach 100 x 150 cm
– 2 szt.
Miska nerkowa 1500 ml
- 1 szt
2.6
Wanienka o wymiarach 28x25x5 cm
- 1 szt.
2.7
Materiał: a/ włóknina barierowa EN 13795 (1-3)
b/ odporność na penetrację płynów - minimum 100 cm
H2O od strony włókniny oraz minimum 200 cm H2O
od strony foli PE
c/ czystość pod względem cząstek stałych
obłożenia - maksymalnie 2,5 IPM
d/ odporność na przenikanie drobnoustrojów na mokro
w sferze krytycznej 6 Ib.
e/ I klasa palności
Każda z serwet powinna mieć naniesione oznaczenia kierunku
jej rozkładania (system strzałek)
Opakowanie zestawu z polietylenowej przezroczystej folii i
włókniny typu Tyvec, zaopatrzone w 4 lepne metki identyfikujące
wyrób : indeks wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja
producenta, oznakowanie zgodności CE
3
3.1
STERYLNA OSŁONA NA MIKROSKOP
400
Osłona o wymiarach 115cm x 260 cm mocna , odporna na
rozerwanie , wykona z folii PE z osłoną obiektywu 65 mm
wykonaną z przeżroczystego polimeru nie dającego odbić
pryzmatycznych światła ; wyposażona w 3 wyprowadzenia na
podglądy na okular operatora, okular podglądu asystenta oraz
kamerę. Osłona wyposażona w rzepy mocujące i taśmy lepne.
Na opakowaniu zewnętrznym powinna być zamieszczona
etykieta z 2 samoprzylepnymi naklejkami przeznaczonymi do
wklejenia w dokumentacji medycznej zawierającymi następujące
dane: indeks wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja
producenta, oznakowanie zgodności CE
4.
ZESTAW SERWET LARYNGOLOGICZNYCH
4.1
Serweta 150x200cm z wycięciem U o wym. 10x 50cm
wykończonym taśmą samoprzylepną
4.2
Serweta 180 x 220cm z taśmą lepną
1 szt.
350
4.3
Pokrowiec na stolik Mayo 79cm x 145cm.
1 szt
4.4
Ściereczki chłonne do rąk 30x40cm.
2 szt.
4.5
Taśma samoprzylepna włókninowa 9 x 50 cm.
1 szt
4.6
Dwukomorowa kieszeń przylepna 2 x 15 x 40cm na ssak i
koagulacje.
4.7
Sterylny pełnoochronny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny
typu SMS o gramaturze min. 35g/m2, nieprzemakalne wstawki w
przedniej części i w rękawach chronią operatora przed przenikaniem
płynów, u góry zapinany na rzep, rękawy wykończone elastycznym
poliestrowym mankietem, troki łączone kartonikiem, poły fartucha
zachodzące na siebie, sposób złożenia i konstrukcja pozwala na
aplikację fartucha zapewniającą zachowanie sterylności zarówno z
przodu jak i z tyłu operatora
2 szt.
4.8
Sterylny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny typu SMS o
gramaturze min. 35g/m2, u góry zapinany na rzep, rękawy
wykończone elastycznym poliestrowym mankietem, troki łączone
kartonikiem, poły fartucha zachodzące na siebie, sposób złożenia i
konstrukcja pozwala na aplikację fartucha zapewniającą zachowanie
sterylności zarówno z przodu jak i z tyłu operatora
1 szt.
4.9
Serweta 150x200cm(owinięcie zestawu) przykrycie na stolik
instrumentalny.
Materiał : wykonany z laminatu minimum 2-warstwowego
(warstwa polipropylenu i warstwa polietylenu) o
gramaturze minimum 63g/m2,
5
STERYLNY FARTUCH CHIRURGICZNY
a/ Wykonany z włókniny trzywarstwowej typu SMS o minimalnej
gramaturze 35g/m2,
4000
b/ Odporności na penetrację płynów ( nieprzemakalność)w strefie
krytycznej minimum minimum 30 cm słupa wody.
c/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy
operatora podczas zabiegu.
d/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru.
e/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2
ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk.
f/ Rozmiary:L, XL
g/ Pakowany w torebkę papier –folia , zamykaną przez zgrzanie
Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN 13795-3
6
STERYLNY PEŁNOBARIEROWY FARTUCH
CHIRURGICZNY
a/ Wykonany z włókniny trzywarstwowej typu SMS o minimalnej
gramaturze 35g/m2,
b/ Wstawki wykonane z laminatu, który zawiera folię polietylenową
i włókninę poliestrową odporności na penetrację płynów
( nieprzemakalność)w strefie krytycznej minimum minimum 100 cm
słupa wody.
c/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy
operatora podczas zabiegu.
d/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru.
e/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2
ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk.
1800
f/ Rozmiary:L, XL
g/ Pakowany w torebkę papier –folia , zamykaną przez zgrzanie
Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN 13795-3
7
STERYLNY FARTUCH ENDOSKOPOWY
300
a/ wykonany w części przedniej i na rękawach wykonane z
nieprzemakalnego laminatu
b/ w części tylnej z włókniny typu SMS
c/ obszerny i szeroki umożliwiający zabezpieczenie kończyn dolnych
operatora przed przemoczeniem, także w pozycji siedzącej. Fartuch
posiada kontrafałdy w części przedniej.
d/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy
operatora podczas zabiegu.
e/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru.
f/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2
ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk.
g/ Rozmiary:L, XL
h/ Pakowany w torebkę papier –folia , zamykaną przez zgrzanie
Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN 13795-3
UWAGA :W rubryce ,,OFEROWANE,, wykonawca powinien zamieścić właściwe : oświadczenie ,,TAK ,, lub podać wielkość , zakres parametru albo
opisać daną właściwość
…………………….., dn. …………. 2012 roku
…………………………………………………..
podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do
reprezentowania wykonawcy