wzór wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w

........................................................
(imię i nazwisko)
...........................................................
........................................................
(miejscowość, data)
(adres)
Urząd Miejski w Sierpcu
Wydział Inwestycji i Remontów
09-200 Sierpc ul. Piastowska 11a
........................................................
(nr telefonu)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w ul. ................................... w miejscowości
Sierpc w celu wykonania.................................................................................................................................
.....................................................................................................nr posesji / nr działki...................................
(dokładne określenie robót)
1. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
jezdnia –
dł. .........................
szer. .......................
pow. ...............
rodzaj nawierzchni
.........................................................
chodnik –
dł. ........................
rodzaj nawierzchni
szer. ......................
pow. .................
.........................................................
pozostałe
elementy pasa drogowego
dł. ........................
szer. ...................... pow. ...................
rodzaj nawierzchni
........................................................
2. Rodzaj, wymiary, powierzchnia rzutu poziomego urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi,
lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót (w tym reklamy):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3. Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę/zgłoszeniem) jest:
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................,
sprawę prowadzi w im. inwestora Pan/i 1)....................................................................tel............................
4. Wykonawcą będzie:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres wykonawcy)
5. Kierownik robót:..............................................................................................................................................
………...………………………............................................................................................. PESEL..............……….,
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
6. Inspektor nadzoru ......................................................................................................................................
………...………………………............................................................................................. PESEL..............……….,
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
7. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od dnia .................................. do dnia .......................................,
tj. dni.......................
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go
protokołem odbioru do tutejszego Urzędu.
8. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym w bieżącym roku od
dn. .......................do dn. 31.12.200................... tj. ...........................(dni)
1)
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią w sprawach związanych z zajęciem
pasa drogowego, +dokument potwierdzający dokonanie opłaty skarbowej w wysokości 17 zł
9. Planowany termin umieszczenia urządzenia (w tym reklamy) w pasie drogowym na.................. lat, tj. do
31.12.20....... r
Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być krótszy niż planowany okres jego eksploatacji
10. Właścicielem urządzenia będzie:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Do wniosku dołącza się:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
plan sytuacyjny w skali (1:1000, 1:500)
zatwierdzony projekt organizacji ruchu
harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót
dokumentacja techniczna z uzgodnieniami - do wglądu,
Prawomocna decyzja o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenie (na podstawie Art. 29 Prawa Budowlanego) zamiaru
wykonania robót budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji architektoniczne –
budowlanej, jeżeli jest wymagane,
Kopię decyzji lokalizacyjnej.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
............................................
(Podpis i pieczątka inwestora )
...................................................................
(podpis, pieczątka kierownika robót)
Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę (odbudowę) nawierzchni i innych elementów drogowych w
terminie jak wyżej
(NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA)
.............................................................................................
.............................................................................................
Określenie robót:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................
podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze
UWAGA:
Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć, z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym terminem
jego zajęcia.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą
przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych
(j.t. Dz.U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2086 z poźn. zm.), stawki opłat są określone w uchwale Nr 159/XIX/04 Rady Miejskiej w
Sierpcu z dnia 8 grudnia 2004 r w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych.
- dodatkowe informacje na temat warunków zajęcia pasa drogowego można uzyskać w Wydziale Inwestycji i
Remontów Urzędu Miejskiego (tel. 245 86 46)