WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi

Załącznik do SO.0143.26.2011.ID4
.................................................................
......................................................
(miejscowość, data)
Zarząd Powiatu
Wałbrzyskiego
W Wałbrzychu
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi:
....................................................................................................................................................
(nr i nazwa drogi, odcinka miejscowości oraz ad km ..................... do km ..........................)
1. Rodzaj robót:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(dokładne określenie robót)
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania
robót:
jezdnia dł. ........................
szer. .........................
rodzaj nawierzchni
inne elementy dł. .........................
rodzaj nawierzchni
pow. ............................
........................................................................
szer. .........................
pow. ............................
........................................................................
..............................................................................................................................................
3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych
w wyniku prowadzenia robót:
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Generalnym wykonawcą będzie:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kier. z ramienia Generalnego Wykonawcy)
5. Kierownikiem robót będzie:
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, tel. służbowy)
Nr dowodu osobistego .......................................wydany przez ................................................
Data wydruku: 2011-03-14
zamieszkały w ............................................................................................................................
6. Inspektorem nadzoru będzie ................................................................................................
....................................................................................................................................................
(instytucja, nr tel. służbowego)
(podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela, Inwestora )
7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:
od dnia .............................................................do dnia .............................................................
za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego
i przekazania go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.
Do wniosku dołącza się:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1: 1000 z zaznaczeniem granic kolorem
czerwonym zajętej powierzchni pasa drogowego i podaniem wymiarów planowanej powierzchni
zajęcia pasa drogowego .
2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego .
3. Szczegółowy harmonogram robót.
4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu
5. Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu.
6. Oświadczenie o ważnym pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu budowy właściwemu organowi
administracji architektoniczno-budowlanej
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc
przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych
robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
....................................................................................................................................................
(podpis, pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /przedstawicieli Inwestora )
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej
....................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa)
....................................................................................................................................................
(określenie robót)
......................................................................................................
(podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym
przez wykonawcę robót.
UWAGA!
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg).
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłatę zgodnie z Uchwałą nr XII/28/04 Rady Powiatu Wałbrzyskiego
w sprawie ustalenia wysokości opłat za zajęcie drogowego na cele niezwiązane z budową, przebudową,
remontem, utrzymaniem i ochroną dróg. (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego z 2004 roku Nr
77 poz.1518)
Data wydruku: 2011-03-14