ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Transkrypt
ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH* Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/ podopiecznego* ……………………………………………………………............................ w zajęciach wakacyjnych organizowanych przez Ośrodek Kultury i Biblioteki w Trzebielu. Zajęcia będą odbywały się w niżej wymienionych miejscach i godzinach: *OKiB – ul. Żarska 52 – 12.07.; 14.07. – od 10:00 do 14:00; 15.07. od 16:00 do 20:00 *wycieczka na basen „Wodnik” do Żar – 04.07. - od 10:00 do 14:00; 13.07. – od 9:30 do 15:15(PKS) (wyjazd o 10:04, powrót 14:35) *wycieczka do sali zabaw w Jasieniu – 05.07. - od 10:00 do 13:00 *wycieczka do Nowej Soli – 06.07. – od 10:00 do 15:30 *wycieczka do Jezior Wysokich – 07.07. – od 10:00 do 15:00 *wycieczka do Zielonej Góry – 08.07. – od 10:00 do 15:00 *wycieczka do parku Mużakowskiego w Łęknicy(PKS) – 11.07. – od 10:00 do 15:00 (wyjazd 10:21, powrót 14:22) Za dotarcie i odbiór dziecka na zajęcia odpowiadają rodzice. Organizator zapewnia opiekę podczas trwania zajęć zgodnie z harmonogramem. Oświadczam jednocześnie, że: 1) w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka/ podopiecznego* zgadzam się na podjęcie czynności ratujących jego zdrowie lub życie, 2) nie ma przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach proponowanych przez Organizatora, 3) biorę pełną odpowiedzialność za rzeczy wartościowe zabrane przez moje dziecko/ podopiecznego* na ww. zajęcia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka/ podopiecznego* przez Ośrodek Kultury i Bibliotekę w Trzebielu. Wizerunek może być wykorzystany do celów promocyjnych w tym artykułach w gazetach lokalnych. Data i miejsce urodzenia dziecka: ………………………………………………………………………………… Wiek dziecka ……………………….. Dziecko podlega ubezpieczeniu w: ………………………………………………………………………………. Nr PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………….. Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów* oraz nr telefonów: ……………………………………………………………………………………… Trzebiel, dnia ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego) *- niepotrzebne skreślić