1 kwestionariusz kwestionariusz rekrutacyjny

Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec
Data wpływu do Biura Projektu/numer w rejestrze
……………………………………………………
Podpis osoby przyjmującej
…………………………………………………….
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
REKRUTACYJNY
UWAGA:
drukowanymi literami),
UWAGA Prosimy o czytelne wypełnienie formularza kwestionariusza (drukowanymi
literami w polu znakiem „X
X” i podpis w wyznaczonych miejscach.
miejscach
UWAGA:
UWAGA Szare pola wypełnia pracownik Biura Projektu
Należy wypełnić wszystkie
wszystkie pola Kwestionariusza
W pola, które państwa nie dotyczą należy wpisać „nie dotyczy” lub wstawić poziomą kreskę
UWAGA:
UWAGA W polu: płeć, wykształcenie, deklaruje chęć uczestnictwa w zadaniach,
zadaniach, proszę zaznaczyć 1 pole
UWAGA:
UWAGA W polu: status osoby na rynku pracy istnieje możliwość wybrania więcej niż 1 pola zaznaczenia
Imię (Imiona)
Nazwisko
Kobieta
Płeć
Mężczyzna
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
PESEL
Brak
Podstawowe
Dane uczestnika
Gimnazjalne
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
TAK NIE Ulica/Nr domu/ Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina Opatowiec
28-520 Opatowiec
tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034
„Z wodą za pan brat”
WND-POKL.09.05-00-26-055/11
www.opatowiec.com.pl.
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec
Gmina
OPATOWIEC
Obszar
Obszar (teren) wiejski
Powiat
KAZIMIERSKI
Województwo
ŚWIĘTOKRZYSKIE
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Bezrobotny
- w tym osoba długotrwale bezrobotna
osoba bezrobotna poniżej 25 roku życia
osoba bezrobotna poniżej 50 roku życia
Nieaktywny zawodowo
Status osoby na
rynku pracy w
chwili składania
zgłoszenia
- w tym osoba ucząca się lub kształcąca
Rolnik w tym:
TAK NIE TAK NIE TAK TAK TAK TAK TAK TAK Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE TAK NIE Data rozpoczęcia
udziału w projekcie
(należy wpisać datę podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie)
Przynależność do
jednostki OSP
Nazwa jednostki i miejscowość
Deklaruję chęć
uczestniczenia
uczestniczenia
w zadaniu
zadaniu
Kurs sternik motorowodny**
TAK NIE Kurs szybkiego reagowania na wodzie**
**
TAK NIE Gmina Opatowiec
28-520 Opatowiec
tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034
„Z wodą za pan brat”
WND-POKL.09.05-00-26-055/11
www.opatowiec.com.pl.
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec
*warunkiem ubiegania się o uczestnictwo w kursie sternik motorowodny jest:
- posiadanie prawa jazdy kat. B;
- posiadanie zaświadczenia o braku przeciwskazań do kierowania pojazdami motorowodnymi;
**warunkiem
ubiegania się o uczestnictwo w kursie szybkiego reagowania na wodzie jest:
**
- posiadanie braku przeciwskazań do uprawiania sportów motorowodnych;
OŚWIADCZAM,
OŚWIADCZAM, iż:
1. zobowiązuję się do uczestnictwa w szkoleniu w pełnym wymiarze czasu jego trwania;
2. deklaruję udział w bezpłatnych kursach przewidzianych w ramach Projektu;
3. nie korzystam i nie korzystałem/am z takich samych form wsparcia w identycznym zakresie
w ramach innych projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego;
4. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych,
zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101 poz.
926, z późn. zm.);
5. wyrażam zgodę na udostępnienie danych osobowych zawartych w formularzu, komisji
rekrutacyjnej;
6. wszystkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są prawdziwe.
Podpis …………….…………………………………………
Gmina Opatowiec
28-520 Opatowiec
tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034
„Z wodą za pan brat”
WND-POKL.09.05-00-26-055/11
www.opatowiec.com.pl.
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3