Formularz zgłoszeniowy

Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
(pieczęd instytucji zgłaszającej)
TEMAT SZKOLENIA : Warsztat pracy pracownika socjalnego
TERMIN SZKOLENIA: 7 - 8 września 2011r.
MIEJSCE SZKOLENIA : Hotel Baron w Ciechanowie, ul. Śląska 11
Formularz zgłoszeniowy czytelnie wypełniony i podpisany należy przesład do dnia 01.09.2011r. faksem
na numer 22 622 47 32 lub e-mailem (zeskanowany) na adres [email protected] W razie pytao prosimy
o kontakt pod numerem telefonu
Przemysław Cichocki.
22 622 42 32 w. 42 – osobą odpowiedzialną za wyżej wymienione szkolenie jest
DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU:
NAZWA INSTYTUCJI
ULICA
NR LOKALU /DOMU
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
E-MAIL
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU:
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
WYMIAR ETATU
NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO
WYKONYWANY ZAWÓD
EMAIL
KORZYSTAM Z TRANSPORTU
TAK
NIE
KORZYSTAM Z NOCLEGU
TAK
NIE
1. Ja, niżej podpisany/a potwierdzam uczestnictwo w szkoleniu organizowanym w ramach realizacji projektu systemowego Mazowieckiego
Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” – Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.1.3 –
Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej.
2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
3. Oświadczam, iż zapoznałam/em się i akceptuję postanowienia Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach w projekcie systemowym
Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” w ramach Poddziałania 7.1.3 zamieszczonego
na stronie www.mcps-efs.pl
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Mazowieckie Centrum
Polityki Społecznej w Warszawie, ul. Nowogrodzka 62a do celów monitoringu i ewaluacji w ramach projektu „Razem dla Mazowsza – Edukacja
w działaniu”. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.).
……………………….
Data
……………………………………..
Podpis uczestnika
Niniejszym wyrażam zgodę na uczestnictwo wyżej wymienionego pracownika w szkoleniu organizowanym przez MCPS w ramach projektu
systemowego „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” i zaświadczam, że wyżej wymieniona osoba jest zatrudniona w naszej
jednostce. Zobowiązuję się do oddelegowania ww. pracownika na szkolenie lub w przypadku jego rezygnacji, zobowiązuję się do
oddelegowania innego pracownika w zastępstwie.
……………………...
Data
Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej
Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa
telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32
www.mcps.mazovia.pl, www.mcps-efs.pl
……………………………………………………….…..
Podpis kierownika/dyrektora jednostki