FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Razem dla Mazowsza
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Razem dla Mazowsza
Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach oraz kursach, realizowanych w ramach projektu systemowego Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” 2014 Poddziałanie 7.1.3 PO KL pieczęć instytucji zgłaszającej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY TYTUŁ: SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE „ORGANIZACJA POMOCY SPOŁECZNEJ” * TERMIN: …………………………………………………………………………. MIEJSCE: …………………………………………………………………………. DATA WPŁYWU FORMULARZA: ……………………………………………………………………………………………………... /wypełnia Projektodawca – Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej/ Formularz zgłoszeniowy czytelnie wypełniony i podpisany należy przesłać do dnia …………………… faksem na numer 022 622 47 32 lub e-mailem (zeskanowany) na adres …………….W razie pytań prosimy o kontakt pod numerem telefonu 022 622 42 32 w 46 – osobą odpowiedzialną za rekrutację na wyżej wymienione szkolenie jest p……………………… DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU: NAZWA INSTYTUCJI ULICA NR LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON E-MAIL DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU: IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny lub komórkowy) E-MAIL WYKONUJĘ ZAWÓD PRACOWNIKA SOCJALNEGO (w tym również UCZESTNICZYŁAM/-EM W SZKOLENIACH REALIZOWANYCH główny specjalista, starszy specjalista pracy socjalnej, W RAMACH PROJEKTU SYSTEMOWEGO MCPS „RAZEM DLA specjalista pracy socjalnej – koordynator, starszy specjalista MAZOWSZA – EDUKACJA W DZIŁANIU” W LATACH 2007-2013 LUB/I W STUDIACH PODYPLOMOWYCH, SPECJALIZACJACH pracy socjalnej, specjalista pracy socjalnej, starszy pracownik REALIZOWANYCH W RAMACH PROJEKTU „PRZYGOTOWANIE socjalny, pracownik socjalny, aspirant pracy socjalnej) PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI POMOCY I INTEGRACJI I ZAJMUJĘ SIĘ BEZPOŚREDNIO AKTYWNĄ INTEGRACJĄ SPOŁECZNEJ DO AWANSU ZAWODOWEGO” W LATACH 20132014.** TAK NIE TAK NIE UKOŃCZYŁAM/-EM SPECJALIZACJĘ I STOPIEŃ II STOPIEŃ STAŻ PRACY W POMOCY SPOŁECZNEJ (PROSZĘ PODAĆ ILE LAT) W PRZYPADKU SZKOLENIA W WARSZAWIE BĘDĘ KORZYSTAĆ Z NOCLEGU: TAK NIE W PRZYPADKU GDY SZKOLENIE ODBĘDZIE SIĘ W ODLEGŁOŚĆI 45 KM OD WARSZAWY BĘDĘ KORZYSTAĆ Z NOCLEGU: TAK NIE W PRZYPADKU SZKOLENIA POZA WARSZAWĄ BĘDĘ KORZYSTAĆ Z TRANSPORTU TAK NIE Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32 www.mcps.mazovia.pl www.mcps-efs.pl , Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PROSZĘ O WYŻYWIENIE WEGETARIAŃSKIE TAK NIE 1. Ja, niżej podpisana/y potwierdzam uczestnictwo w szkoleniu specjalizacyjnym „Organizacja pomocy społecznej” organizowanym w ramach projektu systemowego MCPS „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” – Poddziałanie 7.1.3 PO KL – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej. 2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2014, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.3 „Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej”. 3. Oświadczam, iż zapoznałam/em się i akceptuję postanowienia „Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach oraz kursach, realizowanych w ramach projektu systemowego Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” 2014 Poddziałanie 7.1.3 PO KL”, zamieszczonego na stronie www.mcps-efs.pl. 4. Jestem świadoma/my, iż zgłoszenie się do udziału w szkoleniu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MCPS, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Nowogrodzkiej 62a, do celów monitoringu i ewaluacji projektu „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu”. Wiem, że mam prawo do dostępu oraz możliwość poprawienia danych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.). 6. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oraz potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. 7. Administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mające siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji i realizacji projektu systemowego pn. „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL). Moje dane osobowe zostały powierzone beneficjentowi realizującemu ww. Projekt – Mazowieckiemu Centrum Polityki Społecznej mającemu siedzibę przy ul. Nowogrodzkiej 62a, 02-002 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne. Mam prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. Mam prawo do wyrażenia sprzeciwu na przetwarzanie jego danych osobowych jednak jakakolwiek odmowa podania danych lub sprzeciw na ich przetwarzanie jest równoznaczny z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu. ………………………. ……………………………………… Data Podpis uczestnika Niniejszym wyrażam zgodę na uczestnictwo wyżej wymienionego pracownika/wolontariusza*** w szkoleniu organizowanym przez MCPS w ramach projektu systemowego „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” i zaświadczam, że ww. osoba jest zatrudniona w naszej jednostce. Zobowiązuję się do oddelegowania ww. pracownika na szkolenie . ……………………. ……………………………………… Data Podpis przełożonego Dotyczy Uczestników będących pracownikami organizacji pozarządowych zajmujących się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej/DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO ZAŁĄCZAM: kserokopię statutu organizacji potwierdzoną za zgodność z oryginałem dwoma pieczątkami tj. pieczątką organizacji, imienną pieczątką przełożonego wraz z podpisem oraz datą. W załączonej kserokopii statutu zaznaczony jest fragment potwierdzający, iż organizacja zajmuje się problematyką pomocy i integracji społecznej: w ilości stron: /proszę podać ilość stron składanego dokumentu/ Miejscowość, data Czytelny podpis (Imię i nazwisko) uczestnika * według wymagań określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 września 2012 r. w sprawie specjalizacji z zakresu organizacji pomocy społecznej (Dz. U. z dnia 28 września 2012 r. Poz. 1081 ** Wcześniejsze uczestnictwo w projekcie nie wyklucza możliwości rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne. ***wolontariusz – rozumie się wolontariusza, z którym spisane jest porozumienie o współpracy. Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32 www.mcps.mazovia.pl www.mcps-efs.pl ,