wniosek o zajecie pasa drogowego celem prowadzenia robot i

..............................................
................................ dnia .........................
(nazwa i adres wnioskodawcy)
Zarząd Dróg Powiatowych w Brzegu
ul. Kardynała Wyszyńskiego 23
49-300 Brzeg
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego celem prowadzenia w nim robót
i
umieszczenia
w
pasie
drogowym
urządzeń
infrastruktury
technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
na podstawie uzgodnienia uzyskanego z Zarządu Dróg Powiatowych w Brzegu:
nr ................................................... z dnia ............................................
nw. drogi powiatowej (dróg powiatowych)
...........................................................................................................................................
(nr i nazwa drogi, miejscowość)
...........................................................................................................................................
(nr i nazwa drogi, miejscowość)
...........................................................................................................................................
( nr i nazwa drogi, miejscowość)
1. Rodzaj robót:
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
( dokładne określenie robót )
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
jezdnia -
dł. ................................
szer. ................................
pow. ....................
procentowa wartość szerokości zajęcia jezdni ...................................
rodzaj nawierzchni ............................................................................................................
1
chodnik -
dł. ................................
szer. ................................
pow. ....................
rodzaj nawierzchni ............................................................................................................
pobocze -
dł. ................................
szer. ................................
pow. ....................
inne elementy - dł. ................................ szer. ................................
pow. ....................
3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem
w/w drogi ( dróg ), umieszczanych w pasie drogowym:
w obszarze zabudowanym:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
poza obszarem zabudowanym:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
na obiekcie mostowym:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Inwestorem zadania jest:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Osoba odpowiedzialna za teren prowadzonych robót, jego prawidłowe oznakowanie
i zabezpieczenie:
imię i nazwisko: ................................................................................................................
adres: .................................................................................................................................
2
nr telefonu .........................................................................................................................
6. Okres zajęcia pasa drogowego celem prowadzenia w nim robót ( początek i koniec
okresu zajęcia tylko dni robocze ):
od dnia ...................................................... do dnia .....................................................
7. Data umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej w pasie drogowym:
od ........................................................................................ - na czas nieokreślony.
Do wniosku dołącza się:





szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic
i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego
odcinka pasa drogowego,
oświadczenie o:
a) posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie
drogowym lub
b) zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji
architektoniczno-budowlanej, lub
c) zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych,
gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny
na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do
państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego,
harmonogram robót w przypadku planowanego etapowego prowadzenia prac.
zatwierdzony przez organ zarządzający ruchem (Starostę Powiatu Brzeskiego)
projekt organizacji ruchu drogowego jeżeli zajęcie pasa drogowego będzie wpływać
na ruch drogowy lub ograniczać widoczność na drodze albo spowoduje
wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, jeżeli
projekt organizacji ruchu nie jest wymagany – informację o sposobie zabezpieczenia
robót.
Wykonawca stwierdza że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni
sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez
przerwy powyższych robót.
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych przez
specjalistyczną firmę drogową w terminie jak wyżej:
…………………………………………………………………………………………...
(nazwa przedsiębiorstwa)
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
3
…………………………………………………………………………………………...
(określenie robót)
…………………………………………………………………………………………...
………………………………….
(podpis dyrektora przedsiębiorstwa
lub upoważnionego pełnomocnika)
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
.......................................................................................................................................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Inwestor zostanie obciążony opłatą roczną za umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej w pasie
drogowym.
4