dnia ...................... Wydział Ruchu Drogowego
Transkrypt
dnia ...................... Wydział Ruchu Drogowego
..................................... , dnia ...................... (miejscowość) Wydział Ruchu Drogowego Komendy Wojewódzkiej Policji w Łodzi Sosnowiec 25A 95-010 Stryków ………….………………………………………… ………….………………………………………… ………….………………………………………… ………….………………………………………… (właściwy zarządca drogi wydający zezwolenia) (do wiadomości) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKORZYSTANIE DRÓG W SPOSÓB SZCZEGÓLNY 1. Dane organizatora imprezy: Imię i nazwisko lub nazwa: ..................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Adres zamieszkania lub siedziby: ............................................................................. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Telefon, fax:........................................................................................................... 2. Rodzaj i nazwa imprezy: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3. Dane o imprezie*: Data i godzina rozpoczęcia: ..................................................................................... Data i godzina zakończenia: .................................................................................... Miejsce:................................................................................................................. odcinek drogi (ulicy) „od - do”: ................................................................................ ............................................................................................................................ odcinki drogi (ulicy) „od - do” w dniach, godzinach (w przypadku imprez kilkudniowych odbywających sie na różnych odcinkach drogi): ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ trasa (w przypadku przejazdów, przemarszów itp.) ............................................................................................................................ ……………………………................................................................................................... …………………………………………………................................................................................. .........................………………..….…………………………………………………………………………………………… Przewidywana liczba uczestników: ........................................................................... Osoby reprezentujące organizatora w sprawach zabezpieczenia miejsca (miejsc), trasy imprezy (z uwzględnieniem, w razie konieczności, poszczególnych województw): ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 1 Obiekty (estrada, punkty handlowe, wystawiennicze, itp.), których ustawienie, w związku z imprezą, będzie konieczne: ………………………………………………………………………............................................................... …………………………………………………................................................................................. …………………………………..…………………............................................................................. 4. Nazwa Firmy, Agencji Ochrony: ............................................................................................................................ Liczba osób stanowiących służbę ochrony: ................................................................. ............................................................ * wypełnić pole odpowiadające zgłaszanej imprezie (czytelny podpis organizatora) Plan określający sposoby zapewnienia bezpieczeństwa i porządku publicznego podczas trwania imprezy (z uwzględnieniem, w razie konieczności, podziału na poszczególne województwa): 1. Lista osób wchodzących w skład służb porządkowych/informacyjnych organizatora: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2. Rozmieszczenie służb porządkowych organizatora: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3. Elementy ubioru wyróżniające służby porządkowe organizatora: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 4. Zadania służb porządkowych (opracowane w uzgodnieniu z właściwą miejscowo Komendą Miejską/Powiatową Policji): ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2 5. Uwagi policji dotyczące przebiegu trasy lub miejsca imprezy. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z: (Jednostki Policji, na terenie których odbywa sie impreza: data, pieczęć, podpis) 6. Rodzaj, liczba i rozmieszczenie środków technicznych (liny, taśmy, wstęgi, bariery, płotki) niezbędnych do zabezpieczenia imprezy: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 7. Rodzaj, zakres i sposób zabezpieczenia ratowniczego imprezy (opracowany w uzgodnieniu z komendantem powiatowym Państwowej Straży Pożarnej, dysponentem jednostki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego): ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 8. Zaplecze higieniczno-sanitarne: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3 POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z: Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej (data, pieczęć, podpis) Jednostka Ratownictwa Medycznego (data, pieczęć, podpis) 9. Sposób oznaczenia miejsc niebezpiecznych dla uczestników imprezy: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 10. Oznakowanie pojazdów uczestniczących w imprezie i towarzyszących: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 11. Rodzaje zezwoleń umożliwiających poruszanie sie osób lub pojazdów w miejscach wyłączonych z ruchu publicznego: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 12. Organizacja łączności bezprzewodowej miedzy organizatorem a Policją podczas imprezy: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 13. Sposób informowania o ograniczeniach w ruchu drogowym (przed i w trakcie imprezy): ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Zobowiązuję sie do przywrócenia pasa drogowego do stanu poprzedniego, a w przypadku uszkodzenia jego lub urządzeń drogowych, do bezzwłocznego ich naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw. 4 Do wniosku należy dołączyć: 1. Szczegółowy regulamin imprezy określający w szczególności zasady zachowania uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego. 2. Program imprezy ze szczegółowym opisem. 3. Projekt czasowej organizacji ruchu. 4. Powiadomienie MPK Sp. z o.o. i inne firmy świadczące usługi w zakresie zbiorowego transportu publicznego w przypadku występowania utrudnień w rejonach dróg objętych wnioskiem. ........................................, dnia ................................. (miejscowość) ................................................................ (czytelny podpis organizatora) 5