Paris-Berlin-Warszawa eV STRASBOURG
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Paris-Berlin-Warszawa e.V. Reuterstraße 10, 66117 Saarbrücken – www.pbw-saarland.eu IBAN: DE 55 5905 0101 0067 0660 92 - Sparkasse Saarbrücken - BIC: SAKSDE55 STRASBOURG -‐ 14.08 .2014 Parlement Européen Europäisches Parlament Parlament Europejski r Mme Frau Pani NOM NAME IMIONA Prénom Vorname Nazwisko r M. Herr Pan Adresse Anschrift Adres Date de naissance Geburtsdatum Data Urodzenia Tel e-mail o Membre – Mitglied – członek (12 €) o Non-‐membre– Nicht-‐Mitglied – nie członek (15 €) Mode de paiement – Zahlungsart –Sposób płatności: o Par virement – per Überweisung – przelewem o en liquide – bar – gotówka ___________________ _____________________________ Date – Datum – Data Signature – Unterschrift – Podpis Ø Reçu la somme de – Gebühr erhalten – otrzymanie opłaty: € ØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØ Reçu – Quittung – Potwierdzenie zapłaty Strasbourg (14.8.2014) Reçu la somme de - Gebühr erhalten - otrzymanie opłaty: Date – Datum – Data: NOM NAME IMIONA: Programm: www.pbw-saarland.eu €