Wniosek - wzór - Urząd Miasta Puławy

Wzór do Załącznika do
Zarządzenia Nr A/25/2016
PREZYDENTA MIASTA PUŁAWY
z dnia 15 lutego 2016 r.
WNIOSEK
o dofinansowanie prac związanych z zagospodarowaniem wyrobów zawierających azbest
z obiektów budowlanych lub/ i zgromadzonych na działkach gruntowych
1. Dane wnioskodawcy / imię i nazwisko lub nazwa/:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
2. Adres zamieszkania/ siedziby:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. kontaktowy: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.Adres przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Obręb i nr ewidencyjny działki:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.Opis przedsięwzięcia:
a) rodzaj budynku (mieszkalny, gospodarczy, inny):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) rodzaj pokrycia dachowego: (płyty azbestowo-cementowe płaskie, płyty azbestowocementowe faliste):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c) przewidywana ilość wyrobów zawierających azbest znajdująca się na budynku (m²):
...........................................................................................................................
d) planowany termin realizacji prac:
...........................................................................................................................
e) azbest zdemontowany i zgromadzony na działce gruntowej przed 6.05.2004 r. (m²):
…………………………….....................................................................................................
f) azbest zdemontowany i zgromadzony na działce gruntowej po 6.05.2004 r. (m²):
…………………………….....................................................................................................
6. Załączniki do wniosku:
1. Kserokopia zgłoszenia robót dotyczących wymiany pokrycia dachowego z płyt azbestowocementowych na inny rodzaj pokrycia bez zmiany konstrukcji dachu złoŜonego do Starostwa
Powiatowego w Puławach lub kserokopia pozwolenia na rozbiórkę lub przebudowę dachu
(zmianę konstrukcji więźby dachowej) ze Starostwa Powiatowego w Puławach (nie dotyczy
przypadku odbioru wyrobów juŜ zdemontowanych).
2. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/nieruchomości lub
zgody właściciela lub administracji budynku na realizację zadania (oryginał do wglądu).
3. Zgoda współwłaścicieli nieruchomości/w przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny
posiada kilka osób/.
4. Oświadczenie o usunięciu wyrobów zawierających azbest przed wejściem w Ŝycie przepisów
rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w
sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŜytkowania i usuwania wyrobów zawierających
azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 71, poz. 649 z póŜn. zm) / składa się w przypadku, gdy wyrób
zawierający azbest został zdemontowany i zgromadzony na działce gruntowej przed dniem
06.05.2004r./.
5. Kserokopia oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu
azbestowego, o którym mowa w § 8 ust.3 rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego
uŜytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 71, poz. 649 z
późn. zm.) /składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został zdemontowany
i zgromadzony na działce gruntowej po 06.05.2004r./.
6. Oświadczenie z opisem zdarzenia losowego związanego ze zjawiskami meteorologicznymi, w
następstwie którego powstał odpad zawierający azbest /składa się w przypadku gdy odpad
zawierający azbest powstał wskutek drastycznych zjawisk meteorologicznych/.
7. O Ś W IA DC Z E NI A
1) Oświadczam, Ŝe zapoznałam/łem się z treścią Zarządzenia Nr A/25/2016 Prezydenta Miasta
Puławy z dnia 15.02.2016 r. w sprawie Regulaminu udzielania w 2016 roku dofinansowania
przedsięwzięcia polegającego na zagospodarowaniu wyrobów zawierających azbest z pokryć
dachowych obiektów budowlanych oraz zgromadzonych na działkach gruntowych z terenu gminy
Miasto Puławy, przyjmuję do wiadomości oraz akceptuję jego zapisy.
2) WyraŜam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.) na przetwarzanie moich danych
osobowych (nazwisko i imię, adres zamieszkania) zawartych we wniosku do celów realizacji przez
gminę Miasto Puławy usługi w zakresie zagospodarowania wyrobów zawierających azbest.
3) WyraŜam zgodę na wykonanie prac związanych z realizacją usługi polegającej na
zagospodarowaniu wyrobów azbestowych na terenie mojej nieruchomości przez przedsiębiorcę
wybranego przez gminę Miasto Puławy - zgodnie z ustawą o zamówieniach publicznych, na
udostępnienie przedsiębiorcy nieruchomości i/lub obiektu w terminie wzajemnie uzgodnionym oraz
umoŜliwiającym przedsiębiorcy terminową realizację zamówienia, na wykonywanie czynności
kontrolnych przez pracowników Urzędu Miasta Puławy dotyczących prawidłowości realizacji umowy.
....................................
(miejscowość, data)
............................................
(podpis Wnioskodawcy)