deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
DEKLARACJĘ WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna: art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399
z późn. zm.).
Składający: formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości*, na których zamieszkują** mieszkańcy na terenie gminy Śrem.
Termin składania: 1) w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2) w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
Miejsce składania: Urząd Miejski w Śremie, Plac 20 Października 1, 63–100 ŚREM lub Zespół Obsługi Klienta w Galerii Polonia,
Al. Solidarności 2, 63-100 ŚREM.
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Burmistrz Śremu
Plac 20 Października 1 63–100 ŚREM
tel. (61) 283 52 25, fax. (61) 283 53 37
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
 pierwsza deklaracja
 zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji (data i powód dokonania zmian): ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2.
Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 właściciel
 współwłaściciel
 użytkownik wieczysty
 jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
 inny podmiot władający nieruchomością
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Z WYLICZENIEM STAWKI OPŁATY
D.1 STATUS PRAWNY SKŁADAJĄCEGO
 osoba fizyczna
 osoba prawna
 jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
D.2 DANE IDENTYFIKACYJNE
3. Nazwisko\Nazwa
4. Imię
5. Data urodzenia***
6. Numer PESEL\Numer NIP***
7. Numer telefonu***
8. Adres e-mail***
D.3 ADRES ZAMIESZKANIA\ADRES SIEDZIBY
9. Kraj
10. Województwo
11. Miejscowość
12. Ulica
13. Numer
domu
15. Kod
pocztowy
14. Numer
lokalu
16. Poczta
D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż podany w polu D.3)
17. Kraj
18. Województwo
19. Miejscowość
20. Ulica
21. Numer
domu
23. Kod
pocztowy
22. Numer
lokalu
24. Poczta
D.5.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
25. Ulica
26. Numer domu
27. Numer lokalu
28. Miejscowość
29. Kod pocztowy
30. Poczta
W przypadku , gdy nieruchomość nie ma numeru porządkowego
proszę zaznaczyć dane geodezyjne (nr działki i nr księgi wieczystej)
Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.5.1. niniejszej
deklaracji odpady komunalne zbierane są w sposób:
Numer działki/działek
Numer księgi wieczystej
31.  selektywny
32.  nieselektywny
D.5.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
33. Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.5.1. niniejszej deklaracji zamieszkuje:
Liczba lokali ****
w nieruchomościach
wielolokalowych1
Liczba osób
zamieszkałych
w lokalu 2
a
b



















1 osoba
2 osoby
3 osoby
4 osoby
5 osób
6 osób
7 osób
8 osób
9 osób
10 osób
11 osób
12 osób
13 osób
14 osób
15 osób
16 osób
17 osób
18 osób
19 osób
Odpady zbierane selektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
c
10,00
10,00
10,00
10,00
9,00
9,00
8,00
8,00
7,00
7,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
d
(b.c)
10,00
20,00
30,00
40,00
45,00
54,00
56,00
64,00
63,00
70,00
55,00
60,00
65,00
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
…………. osób
Odpady zbierane nieselektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
Miesięczna kwota do
zapłaty1 i 2
f
(b.e)
15,00
30,00
45,00
60,00
75,00
90,00
105,00
120,00
135,00
150,00
165,00
180,00
195,00
210,00
225,00
240,00
255,00
270,00
285,00
e
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
g
SUMA do zapłaty za miesiąc
1
dotyczy zarządców, wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni oraz właścicieli budynków wielolokalowych (obliczyć kwotę deklarowaną do
zapłaty, sumując pozycję w rubryce (g)).
2
dotyczy domów jednorodzinnych, w tym przypadku nie wypełnia się rubryki (a).
D.6.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY II*****
34. Ulica
35. Numer domu
36. Numer lokalu
37. Miejscowość
38. Kod pocztowy
39. Poczta
W przypadku , gdy nieruchomość nie ma numeru porządkowego
proszę zaznaczyć dane geodezyjne (nr działki i nr księgi wieczystej)
Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.6.1. niniejszej
deklaracji odpady komunalne zbierane są w sposób:
Numer działki/działek
40.  selektywny
41.  nieselektywny
D.6.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI II
42. Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.6.1. niniejszej deklaracji zamieszkuje:
Liczba lokali****
w nieruchomościach
wielolokalowych1
Liczba osób
zamieszkałych
w lokalu 2
a
b



















1 osoba
2 osoby
3 osoby
4 osoby
5 osób
6 osób
7 osób
8 osób
9 osób
10 osób
11 osób
12 osób
13 osób
14 osób
15 osób
16 osób
17 osób
18 osób
19 osób
Odpady zbierane selektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
c
10,00
10,00
10,00
10,00
9,00
9,00
8,00
8,00
7,00
7,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
Numer księgi wieczystej
d
(b.c)
10,00
20,00
30,00
40,00
45,00
54,00
56,00
64,00
63,00
70,00
55,00
60,00
65,00
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
*****
…………. osób
Odpady zbierane nieselektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
e
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
f
(b.e)
15,00
30,00
45,00
60,00
75,00
90,00
105,00
120,00
135,00
150,00
165,00
180,00
195,00
210,00
225,00
240,00
255,00
270,00
285,00
SUMA do zapłaty za miesiąc:
Miesięczna kwota do
zapłaty1 i 2
g
1
dotyczy zarządców, wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni oraz właścicieli budynków wielolokalowych (obliczyć kwotę deklarowaną do
zapłaty, sumując pozycję w rubryce (g)).
2
dotyczy domów jednorodzinnych, w tym przypadku nie wypełnia się rubryki (a).
D.7.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY III*****
43. Ulica
44. Numer domu
45. Numer lokalu
46. Miejscowość
47. Kod pocztowy
48. Poczta
W przypadku , gdy nieruchomość nie ma numeru porządkowego
proszę zaznaczyć dane geodezyjne (nr działki i nr księgi wieczystej)
Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.7.1. niniejszej
deklaracji odpady komunalne zbierane są w sposób:
Numer działki/działek
Numer księgi wieczystej
49.  selektywny
50.  nieselektywny
D.7.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI III*****
51. Na terenie nieruchomości wskazanej w części D.7.1. niniejszej deklaracji zamieszkuje: …………. osób
Liczba lokali ****
w nieruchomościach
wielolokalowych1
Liczba osób
zamieszkałych
w lokalu 2
a
b



















Odpady zbierane selektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
1 osoba
2 osoby
3 osoby
4 osoby
5 osób
6 osób
7 osób
8 osób
9 osób
10 osób
11 osób
12 osób
13 osób
14 osób
15 osób
16 osób
17 osób
18 osób
19 osób
c
10,00
10,00
10,00
10,00
9,00
9,00
8,00
8,00
7,00
7,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
Odpady zbierane nieselektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł]
zapłaty [zł]
d
(b.c)
10,00
20,00
30,00
40,00
45,00
54,00
56,00
64,00
63,00
70,00
55,00
60,00
65,00
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
e
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
f
(b.e)
15,00
30,00
45,00
60,00
75,00
90,00
105,00
120,00
135,00
150,00
165,00
180,00
195,00
210,00
225,00
240,00
255,00
270,00
285,00
Miesięczna kwota do
zapłaty1 i 2
g
SUMA do zapłaty za miesiąc:
1
dotyczy zarządców, wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni oraz właścicieli budynków wielolokalowych (obliczyć kwotę deklarowaną do
zapłaty, sumując pozycję w rubryce (g)).
2
dotyczy domów jednorodzinnych, w tym przypadku nie wypełnia się rubryki (a).
E. OSOBA SKŁADAJĄCA DEKLARACJĘ
52. Imię
53. Nazwisko
54. Data wypełnienia
55. Podpis
F. ADNOTACJE URZĘDOWE
56. Uwagi
57. Data wprowadzenia do ewidencji
58. Podpis i pieczęć osoby wprowadzającej
POUCZENIE:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.)
OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI:
*
Właściciel nieruchomości zgodnie z art. 2 ust. 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach oznacza także współwłaściciela, użytkownika wieczystego, jednostkę organizacyjną
i osobę posiadającą nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
nieruchomością.
**
Miejsce zamieszkania – miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na
odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem,
odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesantami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami
religijnymi.
***
Pole nieobowiązkowe
****
Lokal – należy przez to rozumieć lokal służący do zaspokajania potrzeb mieszkaniowych, a także
lokal będący pracownią służącą twórcy do prowadzenia działalności w dziedzinie kultury i sztuki; nie
jest lokalem pomieszczenie przeznaczone do krótkotrwałego pobytu osób, a w szczególności
znajdujące się w budynkach internatów, burs, pensjonatów, hoteli, domów wypoczynkowych lub
w innych budynkach służących do celów turystycznych lub wypoczynkowych.
*****
W przypadku posiadania większej liczby nieruchomości lub różnorodnym sposobie odbioru
odpadów dla zabudowy wielolokalowej należy wypełnić dalsze pozycje dla nieruchomości
zamieszkałych.
CZĘŚĆ B. Obowiązek złożenia deklaracji
1. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Śremu
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
CZĘŚĆ C. Składający deklarację
Należy zaznaczyć właściwe pole dotyczące rodzaju władania nieruchomością.
CZĘŚĆ D. Dane składającego deklarację z wyliczeniem stawki opłaty
Dane dotyczące informacji o właścicielu nieruchomości oraz adresu nieruchomości, na której
zamieszkują mieszkańcy.
W D.1 należy zaznaczyć status prawny składającego deklarację.
W D.2 – D.5.1 należy wpisać dane identyfikacyjne nieruchomości zgodnie z tytułami poszczególnych
rubryk.
W D.5.2. należy obliczyć i wpisać wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi stanowiącej iloczyn stawki opłaty oraz liczby osób zamieszkujących nieruchomość
wymienioną w części D.5.1.
Stawka opłaty jest niższa dla odpadów komunalnych zbieranych i odbieranych w sposób selektywny.
W D.6.1 – D.7.2 wypełnić w przypadku posiadania większej liczby nieruchomości analogicznie do
części D.2 – D.6.
CZĘŚĆ E. Osoba składająca deklarację
Należy wypełnić zgodnie z tytułami poszczególnych rubryk.