Załącznik nr 7

DEKLARACJA UCZESTNICTWA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ W PROJEKCIE
„Bezpośrednie wsparcie procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”
Nr projektu WND-POKL.03.05.00-00-059/13-00
Ja niżej podpisany/a…………………………………………………………….............................................................................
(imię i nazwisko)
reprezentujący szkołę/przedszkole …………..........................................................................……………………………….....
(nazwa szkoły/przedszkola)
adres szkoły/przedszkola:………………………............................................................................………………………………
1. Deklaruję udział reprezentowanej przeze mnie szkoły/przedszkola* w Projekcie pn. „Bezpośrednie wsparcie
procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”.
2. Zostałem/am poinformowany/a, iż reprezentowana przeze mnie szkoła/przedszkole uczestniczy w Projekcie
współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym
z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5. Kompleksowe
wspomaganie rozwoju szkół.
..........................................................
(pieczęć szkoły/przedszkola*)
..........................................................................
(data i podpis dyrektora szkoły/przedszkola*)
Akceptacja Organu Prowadzącego:
..........................................................
(pieczęć organu prowadzącego)
........................................................................................
(podpis osoby reprezentującej organ prowadzący)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. W imieniu szkoły/przedszkola wyrażam chęć uczestnictwa w Projekcie pn. „Bezpośrednie wsparcie procesu
doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pn.
„Bezpośrednie wsparcie procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”, ewaluacji, monitoringu,
kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem prawnym, faktycznym i spełniają kryteria uprawniające
do udziału w Projekcie.
4. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą (art. 233 § 1
Kodeksu Karnego, który brzmi: ,,Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”) i oświadczam, że podane przeze mnie informacje zawarte w dokumentach
rekrutacyjnych są zgodne ze stanem faktycznym.
5. Zobowiązuję się do udziału w dalszych procesach rekrutacyjnych do poszczególnych zadań przewidzianych
w Projekcie.
* Niepotrzebne skreślić
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
..................................................................................
(czytelny podpis, imienna pieczątka osoby upoważnionej)
Projekt „Bezpośrednie wsparcie procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Część II. DANE PLACÓWKI OŚWIATOWEJ BIORĄCEJ UDZIAŁ
W PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI
Lp. Informacje dotyczące projektu
1
Tytuł projektu: „Bezpośrednie wsparcie procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”
2
Nr projektu:
WND-POKL.03.05.00-00-059/13
3
Priorytet
III Wysoka jakość systemu oświaty
4
Działanie
3.5. Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół
Dane instytucji, która otrzymuje wsparcie w ramach EFS
Lp. Nazwa
Dane podstawowe
Dane
teleadresowe
instytucji
Osoba
wyznaczona do
kontaktów
roboczych w
w/w projekcie
1
Nazwa placówki
2
NIP
3
REGON
4
Typ placówki
5
6
7
8
9
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
10
Kod pocztowy
11
12
Województwo
Powiat
13
Telefon kontaktowy
14
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
wiersze nr 16-18
wypełnia
Realizator
projektu
szkoła podstawowa
szkoła gimnazjalna
szkoła ponadgimnazjalna
przedszkole publiczne/niepubliczne
 Obszar miejski
 Obszar wiejski
-
@
Imię i nazwisko
15
Telefon
Adres e-mailowy
16
Szczegóły
wsparcia




17
18
19
Rodzaj przyznanego wsparcia
Data rozpoczęcia udziału
w projekcie
(data rozpoczęcia szkolenia –
pierwszy dzień)
Data zakończenia udziału
w projekcie
(data zakończenia szkolenia – ostatni
dzień)
Czy wsparciem zostali objęci
pracownicy placówki
..............................................................
(pieczęć szkoły/przedszkola)
/
dzień
/
miesiąc
/
dzień
rok
/
miesiąc
 Nie
rok
 Tak
......................................................................
(podpis dyrektora szkoły/przedszkola*)
Projekt „Bezpośrednie wsparcie procesu doskonalenia nauczycieli z powiatu gołdapskiego”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2