Wniosek zmiany sponsora - Synergy Pulse

Wniosek zmiany sponsora
POLSKA
Synergy WorldWide Europe B.V. C/O HealthLink Europe, De Tweeling 20-22, 5215 MC's Hertogenbosch, The Netherlands
Darmowe połączenie z telefonu stacjonarnego 008001214847 • Faks 008001214848
Tel. stacjonarny: 223108771 • Faks 223108779 • E-mail [email protected] • Web pl.synergyworldwide.com
OFFICE USE ONLY
Imię i nazwisko osoby wnioskującej
Dzisiejsza data
Numer telefonu
Adres e-mail
Zmiana sponsora w ciągu 72 godzin. (Proszę załączyć wypełniony wniosek członkowski formularz startowy.)
Inne. Prosimy uzasadnić. (Bez szczegółowego uzasadnienia wnioski nie są uwzględniane.)
FEE PAID
Kontynuuj jako załącznik (jeśli konieczne)
Niniejszym wnioskuję do Synergy WorldWide o zmianę sponsora...
Z
NA
Imię i nazwisko dystrybutora
Nr ident. (ID)
Imię i nazwisko poprzedniego sponsora
Nr ident. (ID)
Imię i nazwisko nowego sponsora
Nr ident. (ID)
Podpis dystrybutora
Nr ident. (ID)
Podpis pierwotnego sponsora
Nr ident. (ID)
Podpis sponsora tego pierwotnego sponsora
Nr ident. (ID)
Podpis nowego sponsora
Nr ident. (ID)
CHECK #
Z
Uwaga: W przypadku zatwierdzenia tego żądania dystrybutor wnioskujący jest obciążany opłatą 79.95 PLN za każdą indywidualną
transakcję. Opłata ta zostanie naliczona z chwilą dokonania zmian.
Visa
MasterCard
VISA Electro
Imię i nazwisko na karcie
przesyłka za
pobraniem
/
Numer karty kredytowej
Podpis posiadacza karty
Data wygaśnięcia karty
Niniejszym upoważniam firmę Synergy WorldWide do obciążenia mojej karty kredytowej opłatą manipulacyjną związaną z tą zmianą sponsora.
Uwaga: Synergy nie wprowadza żadnych zmian, chyba że taka zmiana jest wymagana w wyniku błędu dystrybutora i w ciągu 72 godzin od
rejestracji; ewentualnie w wyniku błędu Synergy. W niektórych przypadkach możliwe są wyjątki, jeśli doszło do naruszenia zasad lub jeśli konto
aktualnego sponsora jest nieaktywne.
POLAND • REV0313