WNIOSEK O OBJĘCIE MOJEGO DZIECKA TERAPIĄ WCZESNEGO

Wnioskodawca
Wieliczka, dnia …............................
…............................................................
(imię i nazwisko)
…............................................................
(adres zamieszkania)
…............................................................
Telefon kontaktowy wnioskodawcy
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
32-020 Wieliczka,
ul. Słowackiego 49
WNIOSEK
O OBJĘCIE MOJEGO DZIECKA
…......................................................................, urodz. …......................., w …...................................
(imię i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
PESEL …...................................., zamieszkałego w ….....................................................................................
(adres zamieszkania)
…...........................................................................................................................................................................
TERAPIĄ WCZESNEGO WSPOMAGANIA ROZWOJU DZIECKA
….................... ….........................................................
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
W załączeniu:
Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka Nr …................................ z dnia ….................
wydana przez ….....................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ….............................................................................
(imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów dziecka)
i …........................................................................ , oraz wizerunku naszego dziecka, przez Powiatową
(imię i nazwisko dziecka)
Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Wieliczce, dla
realizacji celów oświatowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
….................... ….........................................................
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)