Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola „Skakanka” na rok szkolny

Karta zgłoszenia dziecka
do Przedszkola „Skakanka”
na rok szkolny 2015/2016
Proszę o przyjęcie ………………………………………… ………………………………………….
( imię i nazwisko dziecka)
( nr PESEL)
ur. ……………………….. do przedszkola na ……….. godzin dziennie i ……………. posiłki,
w godzinach od………….. do…………….
Adres zamieszkania dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………………
( miejscowość, ulica, numer domu)
Szkoła obwodowa ( dotyczy dziecka 5 i 6 letniego)……………………………………………………
I. Dane rodziców/opiekunów prawnych
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania rodziców / opiekunów prawnych:
………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: …………………………………………e-mail………………………………………
II. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w przedszkolu ( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.) :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………..
( data wypełniania )
……………………………
…………………………….
(podpis matki/opiekunki prawnej)
(podpis ojca/opiekuna prawnego)