ar.7//

.#7,$..,,,
.H.€.P(
:*.4H...,.... dnia....?fi .?r1,
'
ObwodowvUrzad Miar
we Wroclawiu
WNIOSEK
o wykonanieczynno5ciurzgdowychprzezorganyadministracjimiar i podlegleim urzgdy
FORMULARZ
ustaleniaoplafy przezwnioskodawcg
Lp.
OkreSlenie
czynnoSci
urzgdowej
Naoua
handlowa
prz.yrzqdu
pomiarowego
2
/,
Nanva
producenta
i typ
pr4yrzqdu
nomiarowepo
3
A
Nr fabryczny
i zakres
wskazafi
pr4yrzqdu
oomiarowego
5
'f64/lz,Etr/ ..P 3 € A ......rtaa{.f{. 2/124
-U:/rfu//z/J4
flott/'cyla/A t'tt4l.xtuarz
ar.7//
4,PWtPA
2. L4t#12"+a7t
Znak
Oplata
zatwierdzenia Liczba Pozycja
jednostkowa
tabeli
typu
sztuk
oplat
lub nr decyzji
zahvierdzenia
Kwota
do zaplaty
lunu
7
6
8P7912v4 /
8
v37/.'
o
l0
-fr,2o33,20
fle-r Ztfz*
..LfA/...,
laL1L,4
3/13/
la zg28
/
B7/.-l 33,2
33,2o
l'tox z(54
Razem
78,4a
2
H.€MiejscewykonaniacrynnoSci:..........(k/^A....n
Ministra Finans6wz dnia 14 pa1dziemika2004 r.
Opiatgustalonozgodniez rozporz1dzeniem
w sprawieoplatza czynnoSciurzgdowewykonywaneprzezorganyadministracjimiar i podlegleim
urzgdy(Dz.U . Nr 229,poz.2309,z poLn.zm.).
l*:..*.b..*.2-
(imig i na'zit,iskooraz podpis wnioskodawcy)
proszgpowolywa6sig na numertego wniosku.
Przy dokonaniuwplaty i w dalszejkorespondencji
Oplatgnalefi ui6ci6got6wk4w kasieurzgdulub przelewemna konto OkrggowegoUrzgduMiar we
WroclawiuNBP O/O WroclawNr 89 1010 1674003229223100 0000 w terminie7 dni od dnia
zlo?eniawniosku- podstawaprawna:art,24aust. 3 pkt 1 ustawyz dnia 11 maja 2001r. - Prawo
o miarach(Dz. U, z 2004 r. Nr 243, poz. 2441,z p62n.zm.). Do ponoszeniaoplat stosujesig
odpowiednio
przepisydziatuIII ustawyOrdynacjapodatkowa.
(ponizej wypelnia urzqd po przyjgciu wniosku)
Numerwniosku
Obw.UMl/400-
Data przyjgcia wniosku
Dataprzystqpieniado legalizacji*
Termin realizacji wniosku
pozaurzgdem.
przyrzqdlwsprawdzanych
Dofyczry