WNIOSEK jednostki straży pożarnej o udzielenie darowizny
Transkrypt
WNIOSEK jednostki straży pożarnej o udzielenie darowizny
_________________ (data i miejscowość) WNIOSEK jednostki straży pożarnej o udzielenie darowizny ze środków PKN ORLEN I. Dane Wnioskodawcy: Nazwa jednostki: __________________________________________________ Adres: __________________________________________________________ Województwo: ____________________________________________________ Numer KRS oraz pełna nazwa i adres organu rejestracyjnego: ________________________________________________________________ Osoba do kontaktu/tel.: _____________________________________________ E-mail: ___________________________________________________________ Strona www: ______________________________________________________ Nr konta _________________________________________________________ Czy wnioskodawca zwracał się o udzielenie darowizny do PKN ORLEN, Fundacji ORLEN - Dar Serca lub spółek Grupy Kapitałowej ORLEN (ile razy, kiedy i na co) _________________________________________________________________ Czy wnioskodawca otrzymał dofinansowanie (proszę podać dane za lata 2010 – 2012: ile razy, kiedy, w jakiej postaci i na co) _________________________________________________________________ Czy organizacja rozliczyła się z przyznanych środków (jeżeli był taki wymóg)_________________________________________________________________ II. Kwota dotacji, o jaką wnioskodawca występuje ze wskazaniem jej przeznaczenia (jeżeli wnioskodawca ubiega się o darowiznę rzeczową prosimy o wskazanie przedmiotu darowizny oraz jego wartości): Kwota: ___________________(słownie: _______________________________) Przeznaczenie: ___________________________________________________ ________________________________________________________________ Kategoria zakupowa (prosimy o zaznaczenie właściwej kategorii): zakup sprzętu ratowniczego zakup odzieży specjalnej inne, jakie? ___________________ Uzasadnienie: (prosimy o uzasadnienie celu na jaki ma być przyznana darowizna) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ramowy budżet programu na który przeznaczona będzie dotacja: Koszt całkowity___________________________ PLN 100% Uzyskane dotacje ___________________________PLN ___________ % Udział własny _____________________________PLN ____________ % Kwota brakująca ___________________________PLN ____________ % Inne źródła finansowania: (organizacje i osoby oraz otrzymane lub obiecane kwoty)___________________________________________________________ ________________________________________________________________ (data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy/ osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Prosimy dołączyć informacje potwierdzające wyciąg z KRS Niniejszy wniosek należy przesłać pod adres: PKN ORLEN S.A. Dział Sponsoringu Społecznego i CSR ul. Chemików 7 09 – 411 Płock z dopiskiem STRAŻ