uLs tu\ru

i G';"r ;;;;;;;, {;*'.'*-;l
"
iw Mrgr lzyiesrr
I
i
lYl"zav-03-1B
, [ .
l
I
I
OSWTADCZENTEMAJ.{TKOWB
"'iii'ii;';';)
-Y
M,) "
w6jtaozastgpcyw6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki \;
v
organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajecej i czlonka organu zarz4dzajqcego
gminn4 osobq prawne oraz osoby wydaj4cej decyzjeadministracyjne w imieniu
ttl
woJta'-'
R"A*k;
A8,gb.qQ/4
(dnia)
(miejscowoSc)
,
v
UWACA:
I . Osoba skladaj4caoSwiadczenieobowi4zanajest do zgodnegoz prawd4 starannegoi zupetnegowypelnienia
kazdej z rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lnerubryki nie znajduj4w konkretnym przypadkuzastosowania,nale|y wpisai ,,nie'dotyczry".
jest okreslii przynaleznoSc
poszczeg6lnych
skladnik6w
obowi4zana
3. Osobaskladaj4caoSwiadczenie
maj4tkowych, dochodorv i zobowiqzarido majqtku odrgbnegoi majqtku objQtegomalzefrsk4wspolnoSci4
lrlaj4tkowE.
4. O3wiadczeniemaj4tkowe dotyazy rna.i4tkuw kraju i za granic4.
pienigare.
rowniezwierzy'telnoSci
5. OswiadczeniemajEtkowcobe-imuje
jawne,
B za! informacjeniejawnedotycz4ceadresu
w
czq$ci
6. W czESciA o3wiadczeniazawartes4 intbrmacje
orazmie.iscapolo2enianieruchomoSci.
zamieszkaniaskladajqcegooSwiadczenie
CZ4SCA
Ja, nizejpodpisany(a). .l,ltlz(da"
iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
, 2 a,@.nrffi,
gekaTq'?qdeh,^:nauffi...neS tryrya&*
(rnie.jsce zatrudnieni a, stanowiskolub f'unkcja)
po zapoznatriusiEz przepisamiustawyz dnia 21 sierpnia199'/r. o ograniczeniuprowadzeniadzialalnofci
gospodarczej
przezosoby pelni4cefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106,po2.679, z 1998r. Nr I i3, poz.715 i
N r l 6 2 , p o z .1 1 2 6 , 2 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o 2 . 4 8 3 , 2 " 2 0 0 0 r . pNor z2 .63, 0 6 o r a z z 2 0 0 2 r . N r l l 3 , p o z . 9 8 4 i N r
gmilnym (Dz. U.z200l r. Nr 142,po2.
2l4,poz.l806) orazustawyz dnia 8 marca 1990r. o samorz4dzie
1 5 9 l o r a z z 2 0 0 2 r . N r 2 3 , p o z . 2 2 0 " N r 6 2 , p o z . 5 5 8 , N r 1 l 3 , p o z . 9 8 4 , N r i 5 3 , ipNorz2. 1l 247, p
l oz.
1806),zgodrriez arl.24h tej ustau'y o6wiadczam,2e posiadamwchodz4cer.vsklad malZeriskiejwspolno6ci
majqtkowej lub stanowi4cernoj ma-i4tekodrgbny:
I. Zasoby pienigZne:
SrodkipieniEznezgromadzonew waluciepolskie.i:
," *uit.r. ou".j,
p,."t*r". t*ro*uoron"
i."OOf
uLstu\ru
,rrb
,Ar,+r4,-*4
0
0
I
I
r
I
papiery wartoSciowe:
....:.....'.
* e\%
na kwotE:
illr"ur*
udzial6w:ui,e
liczbEi emitenta
n*ato*y" h - narezapo{ad
udzialywsp6lkach
Wn
udziatr6ww sp6lce:
udzialyte stanowi4pakietwiEkszyniz 70%o
w roku ubieglymdoch6dw wysokosci:...
z tegotytulu osi4gn4lem(elam)
IV.
posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nale2ypoda6 liczbq i emitenta akcji: . 'MlP'"
akcje te stanowi4pakiet wiEkszy ni?10oh akcji w sp6lce:
Ztegotytutu osi4gn4lem(elam)w roku ubieglym doch6dw wysokoSci:. '..
V.
jego maj4tku
Nabylem(am) (nabyl m6j malZonek, zwyl4czeniem mienia przynalehnegodo
jednostek samorz4du
odrEbnego)od Skarbu Pafstwa, innej paistwowej osoby prawnej,
kt6re
terytorialnego, ich zwiryk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpuj4cemienie,
od kogo:
podl"galo ,fyciu * drodze ptzetatgtt - nalely po$a6 opis mjenia i datp nabycia'
vI.
*::::'*cz{'t7na'ezv
ffino'w*
I :::-:i:: :o*"":::
:::i:'*: :::*"1::i::-yot
O
osobiScie
wsp6lniez innymi osobami
. /vi&,
. /U&g
"W
Ztego tytulu osi4gn4lem(Elam)w roku ubieglym przych6di
wysokoSci:
2. Zarzqdzam dzialalnoSci4 gospodarczq lub jestem przedstawicielem. pelnomocnikiern takiej
dzialalnoSci(naleZypodai formEprawnqi przedmiotdziaialnoSci):
v
osobiScie.
p^i&,
.e.Vo*UW
0
u
Ztego tytulu osiqgnqlem(qlam)
w roku ubiegiymdoch6dw wysokoSci:...:......
vu.
1.W spotkach
handlowych(nazwa,
siedziba
spolki):
..luie
00ef,{
%
nuLe.en@
jestem czlonkiem zarzqdu(odkiedy):..
jestemczlonkiemradynadzorczej
(odkiedy):
. ../l^i.e
jestemczlonkiemkomisji rewizyjnej(odkiedy)
d/rrLX:*t
*\n
,Aig
Ztego tytulu osi4gn4lem(qtam)
w roku ubiegiym dochodw wysokoSci:...
2.Wsp6ldzielniach:
.r.r;d.;[';g
e\ru
- . jestemcztonkiem zarzqdu(odkiedy):
,tu,ie.
a2n*{9t t4
jestemczionkiemraclynadzorczejt'l
(odkiedy):
a/te,
jestemczlonkiem komisji rewizyjnej(odkiedy):
IA;"O
ep@
,|nfu./"X,,/
o
0
Z tego tytulu osi4gn4lem(Eiarn)w roku ubieglym doch6dw wy'sokoSci:. . .
3. W fundacjachprowadz4cychdzialalnoSdgospo<larczq:
U
jestemczlonkiemzarzqdu(od
kiedy):
jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy):
jestem czlonkiemkomisji rewizyjnej(odkiedy):
.... .. tt&l'e
tie
Wn
er,hffX
..IV;R . , &h*Wl
v
u
w roku ubiegtymdochodw wysoko5ci:
Ztego,tytuluosi4gn4lem(elam)
X. Zobowi4zania pieniE2neo wartoScipowyZej l0 000 ziotych, w tym zaci4gniEtekredyty i
w
po1yczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone(wobeckogo,w zlvi4zkuz jakim zdarzeniem,