WNIOSEK DO ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO

Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna nr 2
ul. Jedności Narodowej 112
50-301 Wrocław
tel.: (71) 798 68 29
www.ppp2.wroc.pl
WNIOSEK DO ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
WNIOSKUJĘ O WYDANIE ORZECZENIA/OPINII (odpowiednie proszę podkreślić):
•
•
•
•
•
o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego
o potrzebie indywidualnego nauczania
o potrzebie kształcenia specjalnego
o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych
opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka
dla:
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia dziecka ….…………………………………………………………..................................
PESEL dziecka ……………………………………………………………………………………………………...
Miejsce zamieszkania dziecka ( wraz z kodem pocztowym ) ………………………………….…………………..
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy ( wraz z kodem pocztowym ) ……………………………………………...
Telefon kontaktowy….................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły ( wraz z kodem pocztowym ) ……………………………………………….klasa ………..
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów .....……………………………………………………………..
Czy dziecko było badane w Poradni - kiedy?.................................. - w której?......................................................
UZASADNIENIE WNIOSKU: ………………………………………………………………………...…..………
………………………………………………………………………………………...………………………..……
………………………………………………………………………………………...………………………..……
………………………………………………………………………………………...……………………….…….
Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację uzasadniającą wniosek:
1. aktualną opinię nauczyciela, pedagoga lub psychologa;
2. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka określające czas, w którym stan zdrowia ucznia
uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły (od – do)
3. inne………………………………………………………………………………………………
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Nr 2 we Wrocławiu, ul.
Jedności Narodowej 112 powyższych danych osobowych w celu przeprowadzenia niezbędnych działań związanych z
realizacją niniejszego wniosku. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/łam poinformowana/y o przysługujących mi na
podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002 r nr 101 poz. 926 z późniejszymi
zmianami) uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania.
Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.
Wrocław, ………………..
( data wypełnienia wniosku )
…………………………
( podpis wnioskodawcy )
Szanowni Państwo,
Poradnia rozpatruje wnioski dotyczące uczniów uczęszczających do szkół na terenie dzielnicy
Wrocław – Śródmieście. W przypadku dzieci nieuczęszczających jeszcze do szkoły Poradnia
rozpatruje wnioski ze względu na miejsce zamieszkania dziecka: dzielnica Wrocław – Śródmieście.
Składając wniosek do Zespołu Orzekającego prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich wolnych pól,
w tym w szczególności: miejsce zamieszkania dziecka, PESEL dziecka, miejsce zamieszkania
wnioskodawcy i adres szkoły. Konieczne jest także podanie aktualnego numeru kontaktowego
wnioskodawcy.
Wniosek należy złożyć w sekretariacie Poradni wraz z kompletem wymaganych w danej sprawie
dokumentów (np. zaświadczenie lekarskie, opinia ze szkoły, wyniki wcześniejszych badań
psychologiczno – pedagogicznych, postanowienie sądu, opinia z RODK, etc.). Jeżeli dołączona
do wniosku dokumentacja będzie niekompletna, zostaniecie Państwo poproszeni przez
przewodniczącego Zespołu Orzekającego o jej uzupełnienie w terminie nie krótszym niż 14 dni.
Badania psychologiczne, pedagogiczne lub logopedyczne niezbędne do wydania orzeczenia lub opinii
o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju prowadzone będą przez specjalistów Poradni. O terminie
badań, jak i o terminie posiedzenia Zespołu Orzekającego będą Państwo poinformowani.
Wnioskodawca może wziąć udział w posiedzeniu Zespołu Orzekającego i przedstawić swoje
stanowisko w sprawie.
W celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych ucznia, członkowie
Zespołu Orzekającego mogą zasięgnąć opinii nauczycieli szkoły/wychowawców placówki, do której
uczeń uczęszcza/w której uczeń przebywa, informując o tym wnioskodawcę.
Zgodnie z Art. 35.§3. ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(D. U. z 17 listopada 2000 Nr 98 poz. 1071) załatwienie sprawy zgłoszonej przez wnioskodawcę
do Zespołu Orzekającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie
skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, o czym
wnioskodawca będzie poinformowany.
Orzeczenie/opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju jest wydawana wnioskodawcom
w ciągu 14 dni od daty posiedzenia Zespołu Orzekającego rozpatrującego dany wniosek.
Oświadczam, że zapoznałam/-łem się z powyższą informacją.
……………………………………….
( podpis wnioskodawcy )
Uwagi dotyczące wniosku i dołączonej dokumentacji: ………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………….………….
Data wpływu uzupełnionej dokumentacji: ……..…………………..………..
Podpis osoby przyjmującej wniosek: ………………………………………
Pracownicy prowadzący sprawę: ………………………………….…….…..
Pracownik koordynujący postępowanie:……………………………………..
Data przekazania wniosku: ……………………………..………..…………
Podpis osoby upoważnionej:.……………………………………………….