Dane osobowe uczestnika: tytuł, imię i nazwisko

Formularz rejestracyjny ze strony www.thermosci.eu
Dane osobowe uczestnika:
tytuł, imię i nazwisko: ………………………………………………………………………..
e-mail.………………………………………………………..………………………………..
tel..…………………………………………………………………………………………….
Dane reprezentowanej Instytucji: ………..………………………………………………………...
nazwa instytucji …………………………………………..…………………………………..
wydział, katedra, zakład ……………………………….……………………………………..
adres:……………………………….………………………………………………………….
numer NIP: ……………………………….…………………………………………………..
Rodzaj podmiotu i związana z tym wysokość opłaty:
Środowisko akademickie, studenci, doktoranci, organizacje NGO, jednostki publiczne
(….) uczestnictwo niepełne - uczestnik tylko konferencji 297,00 zł.
(….) uczestnictwo pełne wraz z wyżywieniem i warsztatami 3987,00 zł.
Firmy, korporacje
(….) uczestnictwo niepełne - uczestnik tylko konferencji 497,00 zł.
(….) uczestnictwo pełne wraz z wyżywieniem i warsztatami 4997,00 zł.
Opcjonalnie bez dodatkowych kosztów:
(…) Wygłoszenie referatu
(…) Prezentacja posteru
(…) Publikacja artykułu (dla uczestników warsztatów)
Roboczy tytuł:....................……………………………….…………………………..…………
Roboczy abstrakt (parę słów o czym będzie):…………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………….………..
Dotykowe informacje (np. wegetarianizm, preferowany wybór modelu urządzenia rejestrującego,
osoba towarzysząca itp.)………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
(…) wyrażam zgody na otrzymywanie informacji o produktach i usługach oferowanych przez organizatorów konferencji,
w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tekst jedn. DzU z 2013r., poz. 1422), na podane powyżej dane.
Informacje o Państwa są tylko do użytku przez nas!
………………………………………………….
Podpis uczestnika konferencji
Formularz proszę przesłać na [email protected]
W ciągu 48h zostanie odesłana informacja zwrotna a w przypadku zakwalifikowania się ponieważ ilość miejsc jest ograniczona
faktura proforma. Wpłaty są przyjmowane tylko na konto bankowe podane na fakturze proforma!