Guzy ośrodkowego układu nerwowego w obrazach

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Monika Czarnowska1, Wiesław Jerzy Cubała2, Marianna Taraszewska1
1Zakład
2Klinika
Radiologii Instytutu Radiologii i Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Gdańsku
Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Guzy ośrodkowego układu nerwowego
w obrazach neuroradiologicznych
Radiological images of the central nervous system tumours
STRESZCZENIE
Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) to obecnie podstawowe metody diagnostyki obrazowej nowotworów ośrodkowego
układu nerwowego (CNS), których częstość w populacji ogólnej określa się na około 0,05–0,1%, a szacuje się, że nowotwory mózgu są przyczyną około
1,3% wszystkich zgonów. Celem niniejszej pracy jest
przedstawienie i scharakteryzowanie zmian nowotworowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w obrazach neuroradiologicznych wraz z ich
podłożem histologicznym oraz nawarstwiającym się
obrazem psychopatologicznym.
Współczesne techniki obrazowe stosowane w neuroradiologii pozwalają na rozpoznanie procesu rozrostowego, określenie jego umiejscowienia i rozległości oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Badania te umożliwiają również ocenę doszczętności zabiegu operacyjnego,
powikłań bądź efektów ubocznych radio- i chemioterapii oraz wczesne wykrycie ewentualnej wznowy
procesu nowotworowego.
W zależności od umiejscowienia procesu rozrostowego i zajęcia struktur mózgowia można obserwować różne objawy o charakterze psychosomatycznym. Na pierwszy plan wysuwają się ubytkowe objawy neurologiczne, to znaczy bóle głowy, nudności, wymioty, napady padaczkowe, utrata wzroku
oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego; u znacznego odsetka chorych występują również objawy za-
Adres do korespondencji:
lek. Monika Czarnowska
Zakład Radiologii
Instytut Radiologii i Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 349 22 90, faks (058) 341 62 34
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (2): 107–111
Copyright © 2003 Via Medica
burzeń psychicznych, które w licznych przypadkach
mogą poprzedzać objawy neurologiczne i pozwalają na wczesne rozpoznanie procesu rozrostowego. Trzeba również pamiętać, że aż 10% chorych
przejawia zamiary samobójcze.
Słowa kluczowe: guzy ośrodkowego układu
nerwowego, neuroradiologia
ABSTRACT
Computed tomography (CT) and magnetic resonance
imaging (MRI) are the fundamental diagnostic procedures in contemporary medical imaging of the
central nervous system tumours which at present
are the cause of approximately 1,3% of death and
their prevalence is estimated around 0,05–0,1%. The
aim of this paper is review and characterize CNS neoplasms in medical images with their hisopatho-logy
and the corresponding psychopathology.
The current medical imaging techniques enable
proper diagnosis and treatment planning. The diagnostic procedures also allow the assessment of the
range of the surgery, side effects of radiotherapy
and chemotherapy as well as the relapse diagnosis.
Certain specific psychosomatic syndromes may be
observed depending on the localisation of the tumour. The most apparent are the neurological symptoms e.g. headaches, nausea, vomits, epileptic seizure, loss of vision and papilloedema. Apart from
these large number of patients present psychopathological symptoms that may precede neurological
disorders and enable physician to early diagnose the
tumour. It also has to be emphasised that approximately 10% of these patients present suicidal tendencies.
Key words: central nervous system tumours,
neuroradiology
www.psychiatria.med.pl
107
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 2
Wstęp
Tomografia komputerowa (CT, computed tomography) i rezonans magnetyczny (MRI, magnetic
resonance imaging) to obecnie podstawowe metody diagnostyki obrazowej nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (CNS, central nervous system),
których częstość w populacji ogólnej określa się na
około 0,05–0,1%, a szacuje się, że nowotwory mózgu są przyczyną około 1,3% wszystkich zgonów
[1, 2]. Współczesne techniki obrazowe stosowane
w neuroradiologii pozwalają na prawidłowe rozpoznanie procesu rozrostowego, określenie jego umiejscowienia i rozległości oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego [2].
Decyzja o rozpoczęciu diagnostyki w kierunku
guzów śródczaszkowych najczęściej wynika z obserwacji objawów wzmożonego ciśnienia w obrębie
ośrodkowego układu nerwowego lub napadów
drgawkowych. Dynamiczny rozwój diagnostyki obrazowej spowodował, że pacjenci są szybko diagnozowani i kierowani do leczenia neurochirurgicznego, a guzy CNS rozpoznaje się w coraz wcześniejszych stadiach wzrostu [3].
Zaburzenia psychiczne nie mają tak wyraźnej
symptomatologii jak zaburzenia neurologiczne, co
w konsekwencji powoduje, że w przypadku wystąpienia nietypowego obrazu psychopatologicznego
lekarz nie bierze pod uwagę podłoża nowotworowego. Zaburzenia psychiczne mogą jednak w wielu
przypadkach poprzedzać zaburzenia neurologiczne
i uwzględnianie etiologii rozrostowej może umożliwić odpowiednio szybką diagnozę.
Niniejsza praca przedstawia i charakteryzuje
zmiany nowotworowe w obrębie CNS w obrazach
neuroradiologicznych wraz z ich podłożem histologicznym oraz nawarstwiającym się obrazem psychopatologicznym.
Guza wewnątrzczaszkowego definiuje się jako
nieprawidłową masę zajmującą przestrzeń wewnątrzczaszkową — umiejscowioną zarówno wewnątrz-, jak i pozamózgowo — a przez pojęcie guza
należy rozumieć nie tylko rozrost nowotworowy,
chociaż guzy tej etiologii spotyka się najczęściej. Do
guzów wewnątrzczaszkowych nie zalicza się krwiaków [4]. Symptomatologia guzów śródczaszkowych
obejmuje: ubytkowe objawy neurologiczne, bóle głowy, nudności, wymioty, napady padaczkowe, utratę
wzroku oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
Znaczny odsetek pacjentów cierpi na zaburzenia psychiczne. Szacuje się, że 10% chorych przejawia zamiary samobójcze.
W przypadku guzów wolno rosnących w zakresie objawów psychopatologicznych przeważają za-
108
burzenia osobowości. W guzach szybko rosnących
na pierwszy plan wysuwają się objawy otępienne.
W guzach płata czołowego stwierdza się objawy depresyjne, euforię, odhamowanie seksualne, rozmaite objawy psychotyczne. Często zdarza się, że guz
płata czołowego jest rozpoznawany błędnie jako otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe przy braku objawów neurologicznych. Guzom płata skroniowego
towarzyszą zwykle napady lęku, „skroniowe” napady padaczkowe, czasem psychozy schizofrenopodobne. Symptomatologia guzów płata ciemieniowego
cechuje się głównie afazją, apraksją i anozognozją,
które mogą powodować trudności w różnicowaniu
z zaburzeniami dysocjacyjno-konwersyjnymi [4, 5].
Neuroradiologia guzów ośrodkowego
układu nerwowego
Obecnie w diagnozowaniu wewnątrzczaszkowych procesów rozrostowych stosuje się CT i MRI.
Częstą metodą zawężania diagnostyki jest określenie, czy guz jest wewnątrz-, czy zewnątrzmózgowy.
Zmiany wewnątrzmózgowe to procesy rozrostowe
wychodzące z mózgu lub przerzuty do niego. Guzy
zewnątrzmózgowe leżą poza mózgiem, lecz wewnątrzczaszkowo. Pochodzą one z opony pajęczej,
twardej, kości lub są przerzutami z odległych narządów. Obecność masy patologicznej, jaką jest proces
rozrostowy, powoduje występowanie w CT i MRI
charakterystycznych objawów stanowiących kryteria rozpoznania procesu rozrostowego. Zaliczamy do
nich: przemieszczenie struktur otaczających, obecność obszaru o nieprawidłowej gęstości/sygnale,
obrzęk, granice guza, zmniejszanie rezerwy wewnątrzczaszkowej, wzmocnienie nacieku po podaniu środka kontrastującego. Należy jednak zaznaczyć,
iż powyższe objawy towarzyszą nie tylko procesom
rozrostowym i różnicowanie ich charakteru jedynie
na podstawie CT i MRI może być trudne [2, 6].
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wzajemnie się uzupełniają przy obrazowaniu
i ocenie guzów CNS. Często MRI przewyższa CT, gdyż
daje możliwość uzyskiwania obrazów w wielu płaszczyznach. Wielopłaszczyznowość nie tylko potwierdza
zewnątrz- lub wewnątrzosiowe umiejscowienie zmiany, ale również ułatwia ocenę stosunków anatomicznych. Rozdzielczość uzyskanego obrazu oraz obrazy
tkanek miękkich są w MRI znacznie lepsze niż w CT.
Wady MRI wiążą się z oceną kości i zwapnień.
Charakterystyka zwapnień jest lepsza w badaniu CT,
podobnie jak ocena ostrego krwawienia do guza.
Tomografia komputerowa jest także lepszym badaniem do oceny sklepienia czaszki [6].
www.psychiatria.med.pl
Monika Czarnowska i wsp., Guzy ośrodkowego układu nerwowego w obrazach neuroradiologicznych
Po zdiagnozowaniu zmiany rozrostowej ważne jest określenie jej umiejscowienia wewnątrzmózgowego. Niektóre guzy pojawiają się w tak nietypowych miejscach, że na tej podstawie można starać
się postawić rozpoznanie. W zawężeniu listy możliwych schorzeń często pomocne jest ustalenie wieku
chorego. Niektóre guzy występują prawie wyłącznie
u osób młodych, inne zaś u dorosłych. W dokładniejszej charakterystyce guza pomaga ocena obecności zwapnień, krwawienia czy rodzaj wzmocnienia [6].
Ocena procesu rozrostowego, jego umiejscowienie i rozległość pełnią podstawową rolę w psychopatologii oraz wpływają na wdrożenie odpowiedniego postępowania [2].
Najczęstszym guzem pierwotnym mózgu jest
gwiaździak (astrocytoma). Większość gwiaździaków
o niskim stopniu złośliwości występuje u dzieci, w
obrębie nerwów wzrokowych i ich skrzyżowania, w
pniu mózgu i móżdżku. Gwiaździaki o wysokim stopniu złośliwości spotykane są głównie u dorosłych,
najczęściej znajdują się w płatach czołowych i skroniowych, a w przypadku glioblastoma charakterystyczne jest naciekanie obu półkul przez spoidło wielkie. Naciekają one sąsiadujące tkanki, zazwyczaj towarzyszy im znaczny, charakterystyczny, „palczasty”
obrzęk. W guzach złośliwych często znajdują się
ogniska martwicy, krwawień oraz torbiele. Zwapnienia występują zwykle w zmianach o mniejszym stopniu złośliwości. Zabieg chirurgiczny i radioterapia
przedłużają czas przeżycia, ale z reguły nie przekracza on 5 lat [2, 6].
Wyściółczak jest rzadko występującym guzem
wyrastającym z wyściółki układu komorowego. Są
to z reguły guzy naciekające i dające przerzuty. Przechodząc przez otwory w komorze czwartej do zbiorników podpajęczynówkowych, osiągają inne części
mózgowia i rdzenia kręgowego. Wyściółczaki często ulegają zwapnieniu, charakteryzują się zmianami torbielowatymi, a w CT i MRI mają niejednorodny obraz. Zwykle powodują powstanie wodogłowia.
Guzem wywodzącym się ze śródbłonka, umiejscowionym w tylnym dole czaszki, głównie w półkulach móżdżku, jest naczyniak płodowy. Najczęściej
występuje u dorosłych, często towarzyszy zespołowi von Hippel-Lindau. Guz w klasycznej postaci jest
bogato unaczyniony i zawiera jamę wypełnioną płynem z typowym guzkiem przyściennym, zwanym
guzkiem malinowym. Guz często przerasta oponę
miękką powierzchni móżdżku (ryc. 1) [3, 6].
Rdzeniak płodowy występuje w tylnej jamie
czaszki, najczęściej w robaku móżdżku, u dzieci i młodych dorosłych. Wywodzi się z komórek z dna ko-
Rycina 1. Guz torbielowaty móżdżku (CT)
Figure 1. Cystic tumour of cerebellum (CT)
mory czwartej i sąsiadującej części móżdżku. W 85%
prowadzi do wodogłowia. Najlepszym badaniem
do oceny guza i przestrzeni podpajęczynówkowej
jest MRI z kontrastem. Rdzeniak często daje drobne przerzuty do rdzenia, szczególnie po usunięciu
zmiany pierwotnej. Najprostszym sposobem potwierdzenia rozpoznania jest analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. Po radykalnym usunięciu
guza i chemioterapii szansa na długi okres przeżycia wynosi około 70%.
Skąpodrzewiaki występują najczęściej u dorosłych. Są zazwyczaj dobrze odgraniczone, w 70–90%
zawierają zwapnienia [6].
Zmiany wywodzące się z opon mózgu różnią się
pod względem histologicznym i radiologicznym od
guzów mózgu. Najczęstszymi guzami opon są oponiaki wywodzące się z opony twardej mózgu (ryc. 2).
Są one z reguły guzami łagodnymi, dobrze odgraniczonymi, o różnorodnych kształtach. Zalicza się je
do najczęściej występujących guzów wewnątrzczaszkowych. Niektóre oponiaki ze względu na położenie
są nieoperacyjne i mogą prowadzić do zgonu pacjenta. W badaniach neuroradiologicznych mają charakterystyczny obraz. Najczęściej występują w pobliżu
wypukłości strzałkowej, skrzydła kości klinowej, w regionie siodłowym i nadsiodłowym. W badaniu bez
kontrastu czasami trudno je wykryć, szczególnie jeśli guz jest mały i nie zawiera zwapnień. Po podaniu
kontrastu zazwyczaj obraz ulega jednorodnemu
wzmocnieniu. Drugi pod względem częstości występowania jest nerwiak, będący również guzem zewnątrzmózgowym. Najczęściej występuje u doro-
www.psychiatria.med.pl
109
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 2
Rycina 2. Oponiakowatość (CT)
Figure 2. Meningeomatosis (CT)
Rycina 3. Guz okolicy śródsiodłowej i nadsiodłowej (MRI)
Figure 3. Intra- and suprasellar tumour (MRI)
słych, w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego,
gdzie wywodzi się z osłonek Schwanna nerwu VIII,
rzadziej nerwów VII i V. Nerwiaki są guzami łagodnymi, otorbionymi, wolno rosnącymi, czasem zawierają torbiele i zwapnienia. Z powodu długotrwałego ucisku mogą powodować zmiany w strukturach kostnych, na przykład zniekształcenie tylnego
dołu czaszki, a w konsekwencji przemieszczenie
komory czwartej, zaciśnięcie zbiornika kąta mostowo-móżdżkowego, a w następstwie wodogłowie.
Badanie MRI wykazuje większą czułość w diagnozowaniu małych zmian, o średnicy kilku milimetrów [7].
Gruczolaki przysadki występują głównie u dorosłych, są umiejscowione śród- oraz nad- i podsiodłowo (ryc. 3). W 75% wykazują czynność hormonalną. W przypadku dużych zmian powiększenie
siodła i destrukcja jego grzbietu są widoczne na
zdjęciach przeglądowych. Mniej zaawansowane
zmiany kostne są dobrze obrazowane w CT. Mikrogruczolaki wzmacniają się mniej intensywnie niż
przysadka, dzięki czemu uwidaczniają się w postaci hipointensywnych/hipodensyjnych ognisk. Rezonans magnetyczny dokładniej przedstawia zmiany
anatomiczne w obrębie przysadki [7].
W mózgu często występują przerzuty nowotworowe z odległych narządów. Najczęściej są to:
rak sutka, płuca, nerki i tarczycy, czasem czerniak,
rak prostaty i mięsak. Mają one charakterystyczny
obraz w CT i MRI — liczne obrączkowate bądź lite
twory, otoczone strefą obrzęku (ryc. 4). Przerzuty
mogą naciekać także oponę pajęczą, twardą i sklepienie czaszki [2, 6].
110
Rycina 4. Ognisko metastatyczne na pograniczu skroniowo-potylicznym prawym. Przerzut raka płuc (CT)
Figure 4. Temporo-occipital area metastatic tumour. Primary tumour situated in lungs (CT)
Psychopatologia guzów ośrodkowego
układu nerwowego
Z punktu widzenia psychopatologii guzy CNS
różnią się symptomatologią w zależności od dwóch
czynników: tempa wzrostu oraz lokalizacji. Ich klasyfikacja histologiczna z psychopatologicznego punktu widzenia jest mniej przydatna [1, 4].
Stanem budzącym podejrzenie procesu rozrostowego w CNS jest zespół wzmożonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego. Nasilenie zaburzeń psychicz-
www.psychiatria.med.pl
Monika Czarnowska i wsp., Guzy ośrodkowego układu nerwowego w obrazach neuroradiologicznych
nych zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W guzach wolno rosnących
przeważają zaburzenia osobowości o typie charakteropatycznym, zanik tkanki mózgowej z ogniskowymi objawami korowymi i zespołem otępiennym.
W guzach szybko rosnących występuje szeroko pojęte upośledzenie funkcji poznawczych. Obraz kliniczny zależy zarówno od charakteru guza, jak i od jego
umiejscowienia [1, 4, 5].
Guzy okolicy czołowej powodują głębokie zaburzenia osobowości. Guzy okolicy skroniowej wpływają bezpośrednio na układ limbiczny, powodując
zaburzenia czynności emocjonalnych oraz somatycznych (ryc. 5). W guzach tych występuje swoista lateralizacja objawów. Guzy płata skroniowego półkuli
niedominującej mogą przez dłuższy czas nie dawać
objawów neurologicznych, jednak z psychiatrycznego punktu widzenia dominacja półkul ma mniejsze
znaczenie. Wśród typowych objawów uszkodzenia
płatów skroniowych wymienia się: charakterystyczne
zaburzenia widzenia, afazję oraz ogniskowe objawy
korowe (aleksję, agrafię itp.), a także napady padaczkowe z objawami prostymi i złożonymi (padaczka skroniowa). Guzy okolicy ruchowo-czuciowej nie odznaczają się charakterystyczną symptomatyką psychopatologiczną, dają szybko ogniskowe objawy neurolo-
giczne oraz wywołują napady padaczkowe. Guzy
okolicy ciemieniowej wywołują objawy neurologiczne, ogniskowe objawy korowe oraz napady padaczkowe wraz ze stopniowo rozwijającym się zespołem
otępiennym z zaburzeniami osobowości o typie neurastenicznym. Narastanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje ilościowe i jakościowe zaburzenia
świadomości. Guzy okolicy potylicznej nie mają swoistej symptomatyki psychiatrycznej. W przypadku tych
guzów występują często napady padaczkowe częściowe z objawami prostymi, o charakterze napadów
wzrokowych (photomata). Guzy półkul obejmują grupę guzów wyrastających z płatów czołowych, skroniowych, ciemieniowych, które rozwijają się w komorach bocznych, ciele modzelowatym i przegrodzie
przezroczystej. Powodują one ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych oraz ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości. Guzy przegrody przezroczystej charakteryzują się zmianami charakterologicznymi oraz
napadowymi zaburzeniami węchu i smaku. Guzy pnia
mózgu objawiają się przeważnie szybko postępującym otępieniem oraz zaburzeniami świadomości.
W guzach III komory obserwuje się, oprócz objawów
wegetatywnych, zespół otępienny i zaburzenia świadomości. Guzy móżdżku nie dają charakterystycznego obrazu zaburzeń psychicznych i towarzyszą im ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości [1, 4, 5].
W trakcie diagnostyki należy pamiętać o możliwości nawarstwienia objawów psychopatologicznych na proces rozrostowy w obrębie CNS. Diagnoza może być trudna, gdyż lekarz, mając do czynienia
z zaburzeniami psychicznymi, często może pominąć
fakt, iż są one przejawem procesu rozrostowego.
PIŚMIENNICTWO
Rycina 5. Guz płata skroniowego prawego (CT)
Figure 5. Right temporal lobe tumour (CT)
1. Bilikiewicz A., Smoczyński S. Psychopatologia guzów śródczaszkowych. PZWL, Warszawa 1989: 9–13.
2. Studniarek M. Radiologia — diagnostyka obrazowa, część II.
AMG Gdańsk 2001: 69–80.
3. Walecki J., Ziemiański A. Rezonans magnetyczny i tomografia
komputerowa w praktyce klinicznej. Springer PWN, Warszawa 1997: 127–155.
4. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Psychiatria. T. 2. U&P, Wrocław 2002: 94–97.
5. Kaplan H.I., Sadock B.J. Psychiatria kliniczna. U&P, Wrocław
1998: 38.
6. Marchiori D.M. Radiologia kliniczna. Czelej, Lublin 1999:
1032–1036.
www.psychiatria.med.pl
111