Planet Soft SA FORMULARZ ZAPISU ZAPIS SUBSKRYPCYJNY NA

Planet Soft S.A.
FORMULARZ ZAPISU
ZAPIS SUBSKRYPCYJNY NA AKCJE SERII C PLANET SOFT S.A.
Biuro
maklerskie
przyjmujące
zapis
(nazwa
i
adres):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszy dokument stanowi formularz zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii C („Akcje Oferowane” spółki
Planet Soft S.A. z siedzibą we Wrocławiu w ramach wykonania prawa poboru.
Zapis podstawowy:
Zapis dodatkowy:
Zapis w oparciu
o zaproszenia Zarządu
1
Dane subskrybenta :
1. Imię i nazwisko/Nazwa podmiotu:_________________________________________________________
2. Miejsce zamieszkania/siedziba:_____________________________________________________________
3. Numer PESEL/REGON:_____________________________________________________________________
4. Numer dowodu osobistego/numer KRS:______________________________________________________
5. Numer NIP:____________________________________________________________________________
6. Adres e-mail:_________________________________________________________________________
7. Numer telefonu kontaktowego:_____________________________________________________________
8. Status dewizowy (zaznaczyd właściwe): rezydent
nierezydent
9. Wskazanie rachunku bankowego/inwestycyjnego* do ewentualnego zwrotu środków:
właściciel rachunku: _________________________________________
numer rachunku:
_________________________________________
prowadzony przez: _________________________________________
Dane dotyczące zapisu:
2
1. Liczba realizowanych Praw Poboru w związku ze składanym zapisem :……………………………….. (słownie
………………………..)
2. Liczba subskrybowanych Akcji Oferowanych:……………………………………….(słownie……………………… złotych.)
3. Cena emisyjna akcji serii C wynosi 0,51 zł (słownie pięddziesiąt jeden groszy)
4. Wysokośd wpłaty dokonanej na Akcje Oferowane:……………………………………..(słownie…………………….. złotych)
Niniejszym upoważniam/y firmę inwestycyjną prowadzącą rachunek papierów wartościowych oraz rachunek
pieniężny służący do obsługi rachunku papierów wartościowych do obciążenia mojego/naszego rachunku
kwotą stanowiącą łączną wartośd składanego zapisu.
OŚWIADCZENIE SUBSKRYBENTA
Oświadczam/y że zapoznałem/am/liśmy się z treścią Memorandum Informacyjnego Spółki w sprawie
subskrypcji akcji i akceptuję warunki publicznej subskrypcji Akcji serii C. Jednocześnie oświadczam, że
zapoznałem/am/liśmy się z treścią Statutu Planet Soft S.A. i wyrażam zgodę na jego brzmienie. Zgadzam się na
przydzielenie lub nie przydzielenie mi Akcji zgodnie z warunkami zawarty mi w Memorandum Informacyjnym
oraz na zdeponowanie Akcji serii C na rachunku, z którego jest wykonywane prawo poboru (w przypadku
Zapisu Podstawowego i Dodatkowego), na rachunku wskazanym w dyspozycji deponowania Akcji (w przypadku
objęcia Akcji w drodze zaproszenia Zarządu). Nieprzydzielenie Akcji lub przydzielenie mniejszej ich liczby może
nastąpid wyłącznie w następstwie za stosowania zasad przydziału akcji opisanych w Memorandum.
1
Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych do tyczących inwestora może byd nie
terminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następu je bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowao.
Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia for mularza zapisu ponosi Inwestor.
* niepotrzebne skreślid
2
W przypadku zapisu podstawowego
Planet Soft S.A.
DYSPOZYCJA DEPONOWANIA
Niniejszym składam/y nieodwołalną dyspozycję deponowania wszystkich przydzielonych mi/nam akcji serii C na
rachunku wskazanym poniżej. Zobowiązuję/emy się do niezwłocznego poinformowania Spółki o wszelkich
zmianach dotyczących danych rachunku papierów wartościowych, na którym mają zostad zdeponowane akcje.
Dane rachunku maklerskiego:
1. Nazwa domu maklerskiego: _________________________________________________________________
2. Numer rachunku: _________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oferty Spółki.
……… (data i podpis składającego zapis) ………
……… (data i podpis przyjmującego zapis) ……