Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missio

Fundacja Pomocy Humanitarnej
Redemptoris Missio
Miejsce na zdjęcie
ul. Grunwaldzka 86
60-311 Poznań
(Na odwrocie zdjęcia
napisz swoje imię
i nazwisko)
Please staple a recent
PHOTO here
tel. 61 862 13 21, e-mail: [email protected]
backside of the photo)
Kopia A
Copy A
Kwestionariusz personalny dla osób wyrażających chęć pracy w szpitalach i przychodniach
misyjnych prowadzonych oraz w ośrodkach medycznych Medicus Mundi International.
Personal History Statement
(Restricted use)
1.1
a.Nazwisko:
familyname
b.Imię/imiona:
othernames
c.Dataurodzenia:
d.Miejsceurodzenia:
birthdate
placeofbirth
e.PESEL:
f.Seriainumerpaszportu:
passportnumerandseries
g.Dataimiejscewydaniapaszportu:
h.Dataważnościpaszportu:
placeanddateofissue
passportvaliddate
1.2
a.Płeć:
b.Stancywilny:
sex
maritalstatus
1.3
a.Adreszamieszkania:
b.Adresdokorespondencji:
actualaddress
adressforcorrespondence
c.Adreszameldowania:
d.Nrtelefonu(komórkowy):
registeredaddress(oficialaddress)
phonenumber(mobil)
e.Nrtelefonu(stacjonarny):
f.Adrese-mail:
phonenumber(home)
e-mailaddress
(write your name on the
g.Kogopowiadomićwraziewypadku?I(imię,nazwisko,adreszamieszkania,e-mail,telefon):
persontobecontactedincaseofemergency(name,address,e-mailaddress,phonenumber)
2.1
a.Wykształcenie(uczelnia,kierunek,stopień):
education
c.Stażeipraktykizawodowe(miejsceiczas
odbywania):
othereducationandexperience
b.DoświadczeniezawodowewPolsce(miejsce
pracy,stanowisko,okreszatrudnienia):
workexperience
d.Doświadczeniewpracyzagranicą–ze
szczególnymuwzględnieniemkrajów
tropikalnych:(kraj,rodzajwykonywanejpracy,
czaspracy):
experienceofworkinginthetropic
e.Znajomośćjęzykówobcych(podstawowy/
komunikatywny/dobry/bardzodobry):
f.Doświadczeniewpracywolontariusza(nazwa
organizacji,czaspracy):
languages(basic/fair/good/fluent)
experiancevoluntarywork
g.Prawojazdy/prawojazdymiędzynarodowe
(kategoria,dataważności):
h.Obecnemiejscepracyistatuszatrudnienia:
acctuallemployer
drivinglicense/internationaldrivinglicense
i.Umiejętnośćwykonywanianastępującychczynnościmedycznych(zaznaczwłaściwe):
ihaveexperienceinfollowing(check„yes”or„no”)
1.Resuscytacja2.Intubacja3.Premedykacjaianestezja4.Appendektomia5.Episiotomia
resuscitationintubationpremedicationappendectomyepisiotomy
□TAK□NIE□TAK□NIE□TAK□NIE□TAK□NIE□TAK□NIE
6.Amputacjaurazowa7.Poródkleszczowy8.Cesarskiecięcie9.Szyciechirurgiczne
amputationaccouchementbyforcepscesareansectionsurgicalsewing
□TAK□NIE□TAK□NIE□TAK□NIE□TAK□NIE
10.Ekstrakcjezębów
toothextraction
□TAK□NIE
3.1
a.Odkiedymożeszzacząćpracęwtropiku:
b.Najakdługomożeszwyjechać:
whenareyouavailableforserviceaboard
forhowlongareyoureadytogotowork
c.Iletygodnipotrzebujesznaprzygotowaniesię d.Wjakimrejonieświatachciałbyśpracować:
whatregionoftheworlddoyouwanttowork
dowyjazdu(profilaktykachorób,formalności
związanezwyjazdem,załatwienieurlopu,itp.):
howmanyweeksdoyouneedtogetreadyfordeparturetothedutystation
3.2
a.Czymożeszpracowaćjakowolontariusz:
b.Czymożeszizgadzaszsięnapracęwkrajuo
znacznymryzykuzagrożeniazdrowiaiżycia:
areyouabletoserviceasavolunteer
doyouagreetoworkin"highrisk"regions
4.1
a.Czychorujeszprzewlekle(najakiechoroby,
odjakdawna):
areyoupersistentill
b.Czyprzechodziłeśoperacje(jakie,kiedy):
c.Czyleczyłeśsiękiedykolwiekzpowodu
zaburzeńemocjonalnych(jakich):
d.CzyobecnystanzdrowiapozwalaCinapracę
wwarunkachtropikalnych:
isyourhealthsituationgoodenoughtoworkinhardconditionsoftropicalclimate
didyoueverreceivetreatmentformentaloremotionalproblems
mentionanysignificantsurgeryyouhad
e.Czybyłeśaresztowanylubkarany(zjakiego
powodu):
haveyoueverbeenarrestedand/orconvicted
f.Czyposiadaszzabezpieczeniefinansowena
czaspobytuzagranicą:
doyouhavefinancialmeansthatcanbeusedduringyourstayabroad
g.Czyjesteśwstaniepokryćkosztywyżywienia
izakwaterowaniapodczaspobytuzagranicą:
areyouabletocoverthecostofalimentation
h.Czyjesteśwstaniepokryćkosztyprzelotui
dojazdudomiejscapracy:
areyouabletocoverthecostoftraveltodestination
4.2
a.Jakiegojesteśwyznania(czypraktykujesz):
yourreligion(ifany)
b.Czyjesteśczłonkiemstowarzyszeńlubgrupo
charakterzeświatopoglądowym(jakich):
areyouamemberofthesocial/politicalgroupsorassociations
5.1
a.DlaczegostaraszsięwyjechaćdopracywtropikuzramieniaFundacjiRedemptorisMissio:
brieflyexplainyourreasonforapplyingtoworkinmedicalcentersinthetropicsonbehalfoftheRedemptorisMissioFoundation
b.Dodatkoweuwagiiinformacje:
anyinformationoradditionalskillsnotmentionedabovewhichyouconsidertobeimportant
c. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, pełne i
zgodne z moją obecną wiedzą. Zobowiązuję się do powiadamiania Fundacji Pomocy
Humanitarnej Redemptoris Missio o wszelkich zmianach w treści wypełnionego
formularza. Będę również przestrzegać obowiązujących w Fundacji zasad.
iherebycertify,thatthestatementsgivenintheformaretrue,completeandcorrecttothebestofmyknowledge.IagreetoinformtheHumanitarianAidFoundationRedemptoris
Missioaboutanychangesinthisformandtoupdateit.IacceptallgeneralprinciplesoftheFoundation
Data (date):
Miejsce (place):
Podpis (signature):