specyfikacja istotnych warunków zamówienia znak

Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia
Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Chorób Płuc i Gruźlicy
w Wolicy k/ Kalisza
Znak sprawy 21/2014/OC_M_KOM/NO/U/BU
– „Informacje do oceny ryzyka”
INFORMACJE DO OCENY RYZYKA
Dane Zamawiającego:
Pełna nazwa
Adres siedziby
NIP
REGON
Wojewódzki Specjalistyczny ZZOZ Chorób Płuc i Gruźlicy
w Wolicy K/Kalisza
Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe
968-06-65-587
000314750
PKD
8610 Z
KRS
0000001953
Rodzaj Zamawiającego
Nr Księgi Rejestrowej
Data wpisu do księgi rejestrowej
Data rozpoczęcia działalności
Organ Założycielski
Kod podmiotu tworzącego
Fax.
Adres strony internetowej
Samodzielny Publiczny ZOZ
000000015771
17.09.1993
01.08.1975 R.
Sejmik Województwa Wielkopolskiego
31
62 76 12 507
www.wolica.pl
Miejsca prowadzenia działalności:
1. Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe
2. Ul. Majkowska 13a, 62-800 Kalisz
Dane finansowe
Lp.
1.
2.
a)
3.
a)
b)
4.
Obroty
z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok 2013
(wartość kontraktu z NFZ)
ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ
za rok 2013,
w tym:
Program profilaktyczny
z działalności niemedycznej za rok 2013
w tym:
Odsetki na rachunkach bankowych
Dotacje
Planowane na rok 2014
w PLN
12 183 262
387 212
280 000
172 438
18 420
154 018
Wartość kontraktu z NFZ
za rok 2013
za rok 2014
w PLN
12 123 061
12 109 690
Liczba pacjentów przyjętych w roku 2013
Lecznictwo otwarte
7843
Lecznictwo zamknięte
4396
Łącznie
12239
Liczba lekarzy
Liczba lekarzy ogółem
26
w tym:
Zatrudnionych na umowę o pracę
15
Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych,
0
tzw. kontraktowi
Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło
11
Liczba lekarzy na danym oddziale
Liczba lekarzy
Lp.
Oddział
I stopień
II stopień
Bez
specjalizacji
specjalizacji
specjalizacji
1.
Oddział A
1
3
0
2.
Oddział B
0
4
0
3.
Oddział C
0
5
0
4.
Oddział rehabilitacji-pulmonologicznej
0
2
0
Liczba pozostałego personelu
Lp.
1.
2.
3.
4.
Nazwa
Pielęgniarki
Położne
Pozostały personel medyczny
Pozostali pracownicy
Łączna liczba pracowników
Czy w podmiocie leczniczym są zatrudniani stażyści, praktykanci,
wolontariusze?
Liczba
56
0
34
28
133
0
Wykaz oddziałów
Lp.
1.
2.
3.
4.
1.
1.
2.
3.
4.
Nazwa
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy A
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy B
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy C
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy Rehabilitacji-Pulmonologicznej
Wykaz poradni specjalistycznych
Wojewódzka Przychodnia Chorób Płuc i Gruźlicy
Wykaz pracowni
Zakład Mikrobiologii
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
Zakład Rentgenodiagnostyki
Dział Diagnostyczno-Leczniczy
Liczba łóżek
40
52
42
13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Zakres świadczonych usług
Lecznictwo zamknięte
Lecznictwo otwarte
Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne)
Poradnie specjalistyczne
Zakład pielęgnacyjno – opiekuńczy
Diagnostyka specjalistyczna
Apteka szpitalna
Podstawowa opieka medyczna
Fizykoterapia
Stacja dializ
Stacja krwiodawstwa
Transport chorych
Transport organów ludzkich
Zespoły wyjazdowe
Higiena szkolna
Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska
Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna
Szkoła Rodzenia
Czy podmiot leczniczy
posiada laboratorium diagnostyczne ?
posiada laboratorium mikrobiologiczne ?
posiada pracownię histopatologiczną ?
posiada tomograf komputerowy ?
posiada jądrowy rezonans magnetyczny ?
posiada tomografię pozytonową ?
prowadzi eksperymentalne metody leczenia ?
prowadzi badania kliniczne ?
wykonuje procedury wysokospecjalistyczne ?
wynajmuje pomieszczenia własne innym podmiotom gospodarczym ?
prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych
podmiotów ?
przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione ?
prowadzi działalność dydaktyczną ?
prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr
lekarskich, pielęgniarskich itp. ?
wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej ?
świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych ?
prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych ?
posiada komisję bioetyczną ?
przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie) ?
sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna?
posiada płatny parking ?
posiada pojazdy wolnobieżne ?
TAK
X
X
NIE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TAK
X
X
X
X
X
X
X
X
NIE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4.
5.
Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów
diagnostycznych i/lub medycznych
Nazwa podwykonawcy
Zakres usług
KAM MEDIX, Ul. Majkowska 13a, Kalisz
tomografia komputerowa
Pleszewskie Centrum Medyczne w
Pleszewie Sp. z o.o.
tomografia komputerowa
63-300 Pleszew, ul. Poznańska 125a
Wojewódzki Szpital Zespolony
badania laboratoryjne, badania RTG,
im. Ludwika Perzyny
endoskopia
62-800 Kalisz ul. Poznańska 79
Diagnostyka Sp. z o.o., Kraków
diagnostyka laboratoryjna
OLYMPUS CONSILIO, Łódź
badania histopatologiczne
1.
2.
3.
4.
Certyfikaty i udział w programach jakości
Rodzaj
TAK/NIE
ISO 9001:2008,
TAK
ISO PN-EN 14001:2005
TAK
Certyfikat akredytacyjny
NIE
Inne: PN-N 18001:2004
TAK
Lp.
1.
2.
3.
INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO
Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania ?
TAK
mycia i dezynfekcji rąk
X
podczas dezynfekcji
X
podczas sterylizacji
X
w czasie pobierania krwi
X
przy wykonywaniu iniekcji
X
ze skażonym mat. Biologicznym
X
ze sprzętem endoskopowym
X
z zużytym sprzętem jednorazowym
X
Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów ?
TAK
1.
półautomatyczną
2.
automatyczną
X
3.
sterylizator
Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne ?
TAK
1.
wszystkie
X
2.
wybiórczo
Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym:
1.
gronkowca
6
krwiopochodnych
2.
3,4,1
(tzn. WZW B, WZW C, HIV)
3.
innych
Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia
TAK
szpitalne/choroby zakaźne ?
1.
krwiopochodne
X
NIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NIE
X
X
NIE
X
X
NIE
2.
wszystkie
Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło ?
1.
w kostkach
2.
w dozownikach
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego:
Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek
dezynfekcyjny w dozownikach ?
Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest
systematycznie kontrolowane?
Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych
zakaźnie?
Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest
zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B
(na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym) ?
Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych ?
Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię ?
Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche,
gorące powietrze ?
Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola
procesów sterylizacji ?
Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako
opakowania do sterylizacji ?
Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy
sterylizatorów używane są ?
1.
testy paskowe
2.
testy zintegrowane
3.
testy biologiczne
4.
wskaźniki fizyczne
5.
wydruk komputerowy
6.
testy Bowie-Dicka
Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w
podmiocie leczniczym:
1.
rękawy papierowo – foliowe
2.
puszki kontenerowe
3.
inne
Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania
infekcjom ?
1.
systematycznie
2.
szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy
X
TAK
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego:
Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu?
Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu
gruntu?
Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie
ubezpieczenia nowe inwestycje?
Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji
w okresie ubezpieczenia?
Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone
z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni ?
TAK
1.
2.
3.
4.
5.
X
TAK
NIE
X
NIE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TAK
NIE
X
X
X
X
X
X
TAK
NIE
X
X
X
TAK
NIE
X
X
NIE
X
X
X
X
X
6.
7.
8.
9.
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego:
Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w
związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest
zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami
aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej,
w szczególności:
a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej
(Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.);
b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie
(Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.);
c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej
budynków, innych obiektów budowlanych i terenów
(Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.) ?
Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z
przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz.
1623) – Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane ?
Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące
bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w
szczególności zapisane w:
a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących
bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością
wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej
(Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931) ?
Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne
podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego
i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione
podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie
stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie.
W szczególności przeglądy okresowe dotyczą:
a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki
obiektu budowlanego oraz jego otoczenia;
b) sprzętu przeciwpożarowego;
c) instalacji elektrycznej i odgromowej;
d) instalacji gazowej;
e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne);
f) instalacji gazów medycznych;
g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa;
h) instalacji ciśnieniowych;
i) urządzeń dźwigowych.
TAK
X
X
X
X
NIE
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
1.
Adresy lokalizacji
2.
Tytuł prawny do zajmowanej
nieruchomości
3.
Rok budowy budynku
4.
5.
6.
Czy obiekt posiada końcowy odbiór
techniczny?
Czy w obiekcie dokonywane były
remonty lub modernizacje?
Jeśli tak proszę wymienić wykonane
prace.
Szacowany w procentach stopień
zużycia technicznego obiektu.
7.
Kondygnacja ilość / która?
8.
Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu
w m2
9.
MEDIA:
a)
Ogrzewanie
b)
Kotłownia
Pawilon szpitalny
Budynek główny
szpitala
Budynek
administrac.
Budynek TR
Wolica k/ Kalisza
Wolica
Wolica k/ Kalisza
Wolica
Użytkowanie na czas
nieokreślony
Użytkowanie na czas
nieokreślony
1987
1953
1953
1966
tak
nie
nie
nie
Wydzielenie KL.
schodow.przegrod.p.poż.
Wydzielenie klatek
schod.przegrodami
p.poż.
Wymiana drzwi
wewnetrz.
Wymiana okien i
drzwi
10%
33%
30%
25%
trzy
trzy
trzy
jedna
1546m2
2915m2
786m2
120m2
gazowe
gazowe
gazowe
gazowe
Użytkowanie na
Użytkowanie na
czas nieokreślony czas nieokreślony
-
czy jest w oddzielnym budynku?
tak
tak
nie
tak
-
czy jest instalacja gazowa ?
nie
nie
tak
nie
-
czy są założone czujki gazu?
nie
nie
tak
nie
Teren
szpitala
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
c)
Zaopatrzenie w wodę
d)
Instalacje elektryczne jednofazowe lub
trój fazowe
e)
Data ostatniej kontroli instalacji
elektrycznej i izolacji odgromowej
Pawilon szpitalny
Budynek główny
szpitala
Budynek
administrac.
Budynek TR
własne
własne
własne
własne
Jednofazowa i trójfazowa
Jednofazowa
i trójfazowa
Jednofazowa
i trójfazowa
jednofazowa
2010
2010
2010
2010
10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE:
a)
konstrukcja stalowa osłonięta blachą i
ocieplona
-
-
-
-
b)
elementy drewniane
-
-
-
-
c)
murowane (cegła/pustak)
cegła
cegła
cegła
cegła
d)
zabudowane blachą bez ocieplenia
-
-
-
-
betonowe
betonowe
betonowe
betonowe
11 STROPY:
a)
betonowe/ żelbetowe
b)
murowane (cegła/pustak)
-
-
-
-
c)
stalowe
-
-
-
-
Teren
szpitala
Lp.
d)
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
elementy drewniane
Pawilon szpitalny
Budynek główny
szpitala
Budynek
administrac.
Budynek TR
-
-
-
-
żelbetowa
-
-
żelbetowa
12 DACH:
a)
Konstrukcja dachu żelbetowa
b)
Konstrukcja dachu drewniana lub z
elementami z drewna
-
drewniana
drewniana
-
c)
Konstrukcja dachu stalowa
-
-
-
-
d)
Pokrycie dachówką ceramiczną lub
cementową
-
-
-
-
e)
Pokrycie papą
papa
-
papa
papa
f)
Pokrycie blachą
-
Blacha i papa
-
-
g)
Izolacja dachu
styropian
brak
brak
brak
nie
nie
nie
nie
13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO
a)
czy w1997r. i później w wymienionych
lokalizacjach wystąpiła powódź lub
podtopienia?
Teren
szpitala
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
Pawilon szpitalny
Budynek główny
szpitala
Budynek
administrac.
Budynek TR
Teren
szpitala
b)
Odległość budynków od najbliższej rzeki
lub zbiornika wodnego w km
3,5 km
c)
Czy istnieje zagrożenie pożarem lub
eksplozją ze strony podmiotów
gospodarczych zlokalizowanych w
sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie
profilu działalności i rodzaju zagrożenia
nie
Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Pawilon szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administrac.
Budynek TR
Teren
szpitala
Tak
4 szt
1
Hydranty zewnętrzne –podziemne lub
nadziemne
- proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE
-----
Tak
Szt. 2
Tak
Szt. 1
nie
2
Hydranty wewnętrzne
- proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE
Tak
Szt. 4
Tak
Szt. 3
nie
nie
3
GAŚNICE:
a)
ilość
Tak szt. 19
Tak szt. 14
Tak szt. 1
b)
rodzaj
proszkowe
proszkowe
proszkowe
c)
data ostatniej kontroli
Inne źródła wody: staw, zbiornik
przeciwpożarowy
Detektory (czujniki) dymu.
Budynki / miejsca, w których są
zainstalowane.
1.04.2014
1.04.2014
Tak szt. 8
7 - proszkowe
1 – UGSE-2x
1.04.2014
-
-
-
-
Wydzielone klatki schodowe
Wydzielone
Klatki schodowe
nie
nie
4
5
1.04.2014
Zbiornik
p.poż.
Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe
8
Czujniki temperatury.
Budynki / miejsca, w których są
zainstalowane.
Instalacja tryskaczowa.
Budynki / miejsca, w których jest
zainstalowana
PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA
a)
odległość od najbliższej jednostki
b)
szacunkowy czas dojazdu
9
PALENIE TYTONIU:
czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje
zakaz palenia tytoniu
- proszę napisać TAK lub NIE
6
7
a)
b)
2
3
4
Budynek
główny
Budynek
Administrac.
Budynek TR
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie
technicznym uniemożliwiającym włamanie i
wyważenie bez użycia siły i narzędzi
Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki
wielozastawkowe lub jeden zamek
antywłamaniowy
Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek
wielozastawkowy lub jeden zamek
antywłamaniowy
Drzwi antywłamaniowe
Teren
szpitala
-
9KM
10 min.
czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu
- proszę napisać TAK lub NIE
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
1
Pawilon szpitalny
tak
tak
tak
tak
nie
nie
tak
nie
Pawilon
szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administrac.
Budynek TR
Teren
szpitala
tak
tak
tak
tak
-
-
-
-
-
-
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
-
nie
nie
nie
nie
-
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
5
6
Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne)
zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami
stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi,
szybami klasy P2, P3 lub większej
Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po
drugiej stronie ulicy)
7
STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji:
a)
miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz?
b)
całodobowy TAK/ NIE ?
8
SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE:
a)
b)
c)
czujki ruchu
- PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją
ruchu
sygnalizacja alarmu
- PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna
dalsze przekazanie sygnału
- PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony,
na policję, do osób trzecich
d)
czas dojazdu załogi interwencyjnej
e)
kontrola otwarcia drzwi, okien - styki
magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne
10 Ogrodzenie całego terenu
Pawilon
szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administrac.
Budynek TR
Parter
kraty
-
-
Parter
Bez zabezpiecz.
-
-
-
-
Wewnątrz
i zewnątrz
Wewnątrz
i zewnątrz
Zewnątrz
zewnątrz
tak
tak
tak
tak
-
-
-
-
-
-
akustyczna
brak
Na policję
Na policję
Na policję
Na policję
-
-
-
-
Teren
szpitala
tak
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Pawilon
szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administrac.
Budynek TR
11 Oświetlenie całego terenu
Teren
szpitala
tak
12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH
a)
Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża
-
b)
Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża
-
c)
sejf
-
d)
Inny (podać jaki)
-
-
-
-
-
tak
-
-
-
-
-
-
-
-
13 TRANSPORT GOTÓWKI
a)
Ilość transportów gotówki
b)
Rodzaj używanego środka transportu
c)
Rodzaj ochrony/ilość konwojentów
Jeden raz w miesiącu
samochód
Jeden konwojent ochrony
-
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
10. Adresy lokalizacji
11.
Tytuł prawny do zajmowanej
nieruchomości
12. Rok budowy budynku
Czy obiekt posiada końcowy odbiór
13.
techniczny?
Czy w obiekcie dokonywane były
remonty lub modernizacje?
14.
Jeśli tak proszę wymienić wykonane
prace.
15.
Szacowany w procentach stopień
zużycia technicznego obiektu.
16. Kondygnacja ilość / która?
17.
Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu
w m2
Bud. gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
Trafostacji
Wolica k/ Kalisza
Wolica
Wolica k/ Kalisza
Wolica
Użytkowanie na czas
nieokreślony
Użytkowanie na czas
nieokreślony
1953
1987
2002
1989
nie
nie
tak
tak
Użytkowanie na
Użytkowanie na
czas nieokreślony czas nieokreślony
W 2003r.częśc budynku
Zaadaptowano na kotłownię
nie
nie
Wymiana
agregatu
prądotwórcz.
+wyłącznik
główny
25%
50%
10%
15%
jedna
jedna
jedna
jedna
218,34 m2
187,0 m2
37,18 m2
92,0 m2
gazowe
elektryczne
gazowe
gazowe
18. MEDIA:
a)
Ogrzewanie
b)
Kotłownia
-
czy jest w oddzielnym budynku?
nie
tak
tak
tak
-
czy jest instalacja gazowa ?
tak
nie
nie
nie
-
czy są założone czujki gazu?
tak
nie
nie
nie
c)
Zaopatrzenie w wodę
własne
własne
własne
własne
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
Bud. gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
Trafostacji
d)
Instalacje elektryczne jednofazowe lub
trój fazowe
Jednofazowa i trójfazowa
Jednofazowa
i trójfazowa
Jednofazowa
Jednofazowa
i trójfazowe
e)
Data ostatniej kontroli instalacji
elektrycznej i izolacji odgromowej
2010
2010
2010
2010
10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE:
a)
konstrukcja stalowa osłonięta blachą i
ocieplona
-
-
-
-
b)
elementy drewniane
-
-
-
-
c)
murowane (cegła/pustak)
cegła
pustak
cegła
cegła
d)
zabudowane blachą bez ocieplenia
-
-
-
-
betonowe
betonowe
-
betonowe
11 STROPY:
a)
betonowe/ żelbetowe
b)
murowane (cegła/pustak)
-
-
-
-
c)
stalowe
-
-
-
-
d)
elementy drewniane
-
-
-
-
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
Bud. gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
Trafostacji
12 DACH:
a)
Konstrukcja dachu żelbetowa
-
żelbetowa
-
żelbetowa
b)
Konstrukcja dachu drewniana lub z
elementami z drewna
-
-
Stropodach
drewniany
-
c)
Konstrukcja dachu stalowa
stalowa
-
-
-
d)
Pokrycie dachówką ceramiczną lub
cementową
-
-
-
-
e)
Pokrycie papą
-
papa
-
papa
f)
Pokrycie blachą
blacha
-
blacha
-
g)
Izolacja dachu
styropian
żużel
styropian
styropian
nie
nie
nie
nie
-
-
-
-
13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO
a)
czy w1997r. i później w wymienionych
lokalizacjach wystąpiła powódź lub
podtopienia?
b)
Odległość budynków od najbliższej rzeki
lub zbiornika wodnego w km
3,5 km
Lp.
c)
Opis obiektów, w którym znajduję
się ubezpieczone mienie
Czy istnieje zagrożenie pożarem lub
eksplozją ze strony podmiotów
gospodarczych zlokalizowanych w
sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie
profilu działalności i rodzaju zagrożenia
Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe
1
Hydranty zewnętrzne –podziemne lub
nadziemne
- proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE
2
Hydranty wewnętrzne
- proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE
Bud. gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
Trafostacji
nie
nie
nie
nie
Bud.
gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
Tak
1 szt
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
3
GAŚNICE:
a)
ilość
Tak szt. 2
Tak szt. 2
Nie
Tak szt. 2
b)
rodzaj
proszkowe
proszkowe
----
proszkowe
c)
data ostatniej kontroli
Inne źródła wody: staw, zbiornik
przeciwpożarowy
1.04.2014
1.04.2014
-
-
-
-
4
1.04.2014
5
Detektory (czujniki) dymu.
Budynki / miejsca, w których są zainstalowane.
nie
nie
nie
nie
6
Czujniki temperatury.
Budynki / miejsca, w których są zainstalowane.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
7
8
Instalacja tryskaczowa.
Budynki / miejsca, w których jest
zainstalowana
PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA
Teren
szpitala
Zbiornik
p.poż.
-
Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Bud.
gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
Teren
szpitala
a)
odległość od najbliższej jednostki
-
-
-
-
9KM
b)
szacunkowy czas dojazdu
-
-
-
-
10 min.
9
PALENIE TYTONIU:
czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje
zakaz palenia tytoniu
- proszę napisać TAK lub NIE
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
Teren
szpitala
a)
b)
czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu proszę napisać TAK lub NIE
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
1
2
3
Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie
technicznym uniemożliwiającym włamanie i
wyważenie bez użycia siły i narzędzi
Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki
wielozastawkowe lub jeden zamek
antywłamaniowy
Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek
wielozastawkowy lub jeden zamek
antywłamaniowy
4
Drzwi antywłamaniowe
5
Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne)
zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami
stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi,
szybami klasy P2, P3 lub większej
Bud.
gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
-
-
-
-
-
-
Parter
kraty
Parter
kraty
Parter
Bez zabezpiecz.
Parter
kraty
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
6
Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po
drugiej stronie ulicy)
7
STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji:
a)
miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz?
b)
całodobowy TAK/ NIE ?
8
SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE:
a)
b)
c)
czujki ruchu
- PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją
ruchu
sygnalizacja alarmu
- PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna
dalsze przekazanie sygnału
- PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony,
na policję, do osób trzecich
d)
czas dojazdu załogi interwencyjnej
e)
kontrola otwarcia drzwi, okien - styki
magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne
Bud.
gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
-
-
-
-
zewnątrz
zewnątrz
wewnątrz
zewnątrz
tak
tak
tak
tak
-
-
-
-
-
-
-
-
Na policję
Na policję
Na policję
Na policję
-
-
-
-
Teren
szpitala
10 Ogrodzenie całego terenu
tak
11 Oświetlenie całego terenu
tak
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Bud.
gospodarczy
Budynek magwarsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH
a)
Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża
-
-
-
-
b)
Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża
-
-
-
-
c)
sejf
-
-
-
-
d)
Inny (podać jaki)
-
-
-
-
13 TRANSPORT GOTÓWKI
a)
Ilość transportów gotówki
b)
Rodzaj używanego środka transportu
c)
Rodzaj ochrony/ilość konwojentów
Jeden raz w miesiącu
samochód
Jeden konwojent ochrony
Teren
szpitala