Wniosek o ustanowienie / zmianę osoby uposażonej
Transkrypt
Wniosek o ustanowienie / zmianę osoby uposażonej
Wniosek o ustanowienie / zmianę osoby uposażonej A STRONY UMOWY Imię i Nazwisko / Nazwa firmy PESEL / NIP: Telefon / e-mail: Klient: Adres zamieszkania / siedziby: Ulica: Przedstawiciel Klienta: Imię i Nazwisko Adres zamieszkania: Kod pocztowy: Państwo: PESEL: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: Państwo: Conseq Funds investiční společnost, a. s., z siedzibą pod adresem Rybná 682/14, 110 05 Praga 1, nr w rejestrze spółek: 24837202, nr tel.: +48 222 089 949, nr faksu: +420 225 988 285, email: [email protected] Spółka: B Miejscowość: USTANOWIENIE / ZMIANA OSOBY UPOSAŻONEJ Wnioskuję w przypadku mojej śmierci (zgodnie z Art. 111 ust. 2 Ustawy o funduszach inwestycyjnych) o: upoważnienie zmianę odwołanie osoby wskazanej w części C niniejszego Wniosku, jako osoby upoważnionej do złożenia Wniosku o sprzedaż papierów wartościowych znajdujących się na moim Koncie Aktywów w: wszystkich umowach Conseq Funds investiční společnost, a. s. umowa(y) nr.............................................................................. C OSOBA UPOSAŻONA Imię i Nazwisko / Nazwa firmy: PESEL / NIP: Telefon / e-mail: Osoba uposażona Adres zamieszkania / siedziby: Ulica: Przedstawiciel osoby: Imię i Nazwisko Adres zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Państwo: PESEL: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: Państwo: UWAGI: D PODPIS KLIENTA / PRZEDSTAWICIELA KLIENTA Wnoszę o rejestrację zmian o których mowa w pkt B i C tego formularza. Miejscowość: Data: Podpis Klienta / Przedstawiciel Klienta: poświaczony notarialnie Dokument tożsamości: Dowód osobisty Paszport Termin ważności dokumentu: …………………………….. ……………………………… ………………………………………………… …………………………………… …………………………………… E PODPIS DORADCA FINANSOWEGO Ja niżej podpisany Reprezentujący Dystrybutora Imię i Nazwisko: PESEL / NIP: Dystrybutor: Siedziba: Numer ewidencyjny: Telefon: NIP: Oświadczam, że zweryfikowałem tożsamość Klienta, odpowiednio Przedstawiciela Klienta, który podpisał niniejszy Formularz, na podstawie jego okumentu tożsamości oraz innych dokumentów, o których mowa powyżej. Miejscowość: ..................................................... Data …………………………………….. Podpis Doradcy Finansowego: …………………………………………………………………