Za dochód uważa się wszelkie przychody brutto po odliczeniu

WNIOSEK
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na
ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych chyba,
że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. czyli dochód b r u t t o ł ą c z n i e z
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
podatkiem i składką zdrowotną
1.Do dochodu nie wlicza się:

świadczeń pomocy materialnej dla uczniów,

jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia się dziecka,

pomocy z tytułu dożywiania,

zasiłków pielęgnacyjnych,

dodatków dla sierot zupełnych,

zasiłków okresowych
z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych
i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz dodatku energetycznego.
2. Do dochodów zalicza się dochody z tytułu:

pracy,
pracy
dorywczej (tzw. pracy na czarno), pracy za granicą, działalności gospodarczej,
umów zlecenia lub o dzieło, pracy społeczno użytecznej, pracy w komisjach;

zasiłków rodzinnych, wychowawczych, macierzyńskich, chorobowych, dodatków pielęgnacyjnych;

świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania służby wojskowej lub zasadniczej;

środków za rozłąkę oraz świadczeń wypłacanych załogom pływającym;

świadczeń stałych z pomocy społecznej, świadczeń rehabilitacyjnych, świadczeń integracyjnych jednorazowych
świadczeń z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego, wynagrodzenia uczniowskiego;

prowadzenia gospodarstwa rolnego z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych
w przepisach o podatku rolnym;

alimentów, emerytur i rent w tym zagranicznych, rent socjalnych, funduszu socjalnego;

dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu dzierżawy, praw autorskich
lub wykonywania wolnych zawodów;

zasiłków dla bezrobotnych, stażów absolwenckich, wynagrodzeń za kursy, dodatków szkoleniowych,
przygotowania do zawodu.

stypendium studentów oraz inne nie wymienione z wyjątkiem punktu 1
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty na których
podstawie zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o
odpowiedzialności karnej z art. 233 § l Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w deklaracji.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przetwarzaniu moich danych osobowych przez
Urząd Miejski w Bytowie ul. l-go Maja 15 w celu prowadzenia ewidencji osób pobierających dodatki
mieszkaniowe a także o możliwości przekazania danych innym podmiotom. Zapoznany zostałem z prawem
wglądu do swoich danych oraz z prawem ich poprawiania.
Podstawa prawna: art.23 ust. l pkt 2 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.) w związku z ustawą z dnia 21.06.2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z
2013r. poz. 966- j.t.)
....................................................
(podpis przyjmującego)
…………………………………..
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1. Podać liczbę porządkową wg osób zamieszczonych przed tabelą.
2. Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem,
że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej nie przekracza 60%
**) niepotrzebne skreślić
***") miesiąc w którym składany jest wniosek
1. Wnioskodawca.................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, data urodzenia)
PESEL.................................................................................nr dowodu osobistego............................................................................
2.
Adres zamieszkania....................................................................................................................................................................
3.
4.
Nazwa i siedziba zarządcy domu.............................................................................................................................................
Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)
najem
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f)
własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h) inny tytuł prawny
i)
bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu...................................................................................................................................
w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni *)................................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu.....................................................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:.
a)
poruszających się na wózku.............................................................................................................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju.................................................................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest, b) brak**)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest, b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego
- a) jest, b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym.......................................................................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego....................................................................................................................................
(według deklaracji)
12. Łączna kwota wydatków na
mieszkanie za ostatni miesiąc:***).................................................................................................................w tym:
(według okazanych dokumentów)
a) opłaty ..................................................b) c.o....................................................c) c.w ...........................................
mieszkaniowe
d) zimna woda............................................e) ścieki...................................................f) śmieci.........................................
g)antena.....................................................h)opłata...................................... ...........i)fundusz........................................
zbiorcza
eksploatacyjna
remontowy
Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12...................................................................................
(podpis i pieczątka zarządcy)
……………………………………
( podpis wnioskodawcy)
………………………………………
( podpis przyjmującego)
Bytów, dnia _________________________
……………………………………………………
( Imię i nazwisko składającego deklarację)
…………………………………………………..
( dokładny adres zamieszkania )
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i w/w kolejno członków gosp.
domowego wynosiły_____________________
L.p.
Miejsce pracy lub nauki 2)
Źródła dochodu
Wysokość dochodu
w zł
Deklaracja o dochodach
za okres____________________________pełnych trzech miesięcy
kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.
Imię i nazwisko wnioskodawcy______________________________________________________________
data urodzenia______________________________________________________________________________________________
2.
Imię inazwisko___________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa___________________________________data urodzenia__________________________________________
3.
Imię i nazwisko___________________________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa___________________________________data urodzenia__________________________________________
4.
Imię i nazwisko___________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa___________________________________data urodzenia__________________________________________
5.
Imię i nazwisko___________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa____________________________________data urodzenia________________________________________
6.
Imię i nazwisko___________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa___________________________________data urodzenia__________________________________________
7.
Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa__________________________________data urodzenia___________________________________________
8.
Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa__________________________________data urodzenia___________________________________________
9.
Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa__________________________________data urodzenia___________________________________________
10. Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa_________________________________data urodzenia____________________________________________
11. Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa_________________________________data urodzenia____________________________________________
12. Imię i nazwisko____________________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa________________________________data urodzenia_____________________________________________
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Średni łączny dochód na l członka gospodarstwa domowego
wynosi______________zł, to jest miesięcznie_________________zł.