Zlecenie na dostawę mocy i energii cieplnej z dnia ……………….

QP-7.2-01 (Formularz 03)
Załącznik nr 1
Zlecenie na dostawę mocy i energii cieplnej z dnia ……………….
dla celów: .............................................................................................................................................................................................
ODBIORCA: ......................................................................................................................................................................................
NIP............................................................... REGON......................................................... PESEL....................................................
Posiadający rachunek.............................................................. .nr. konta ............................................................... .............................
Reprezentowany przez .........................................................................................................................................................................
Zleca dostawę mocy i energii cieplnej według niżej zadeklarowanych danych:
Obliczeniowe zapotrzebowanie ciepła ( kW )
Adres
obiektu
Qco
Qcw śr
Qcw max
Q went
1
2
3
4
5
Moc zamówiona (kW)
Moc c.o.
Moc zamówiona
i went.
razem
Moc c.w.
6
7
Powierzchnia ogrzewana (m²)
Pojemność
zładu
( m³ )
Kubatura
( m³ )
mieszkalna
8
9
10
użytkowa
Termin
uruchomienia
11
12
Podstawa opracowania w/w danych: …………………………………………………………………………………………….
Powyższe dane opracował:…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, numer telefonu)
Upoważniony przedstawiciel Odbiorcy do kontaktu z Dostawcą:
...............................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, nr. telefonu, adres )
Uwaga:
ZATWIERDZIŁ:
1. Zlecenie jest ważne tylko w granicach określonych umową
na dostawę energii cieplnej i stanowi jej integralną część.
2. Dane liczbowe w kolumnach 2-8 podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku
3. W przypadku zmiany danych należy dokonać aktualizacji.
( Podpis i pieczęć Odbiorcy)
Strona 1 z 1