UWAGA :

załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/40/2012 -
formularz cenowy przedmiotu zamówienia
UWAGA :
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt,
który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
ZADANIE 1 – maski, czepki, bluzy chirurgiczne
Lp
Nazwa
Maska chirurgiczna trójwarstwowa pełnobarierowa
z trokiem
2 Czepek chirurgiczny z warstwą chłonącą pot –
ściągany gumką
3 Czepek chirurgiczny wiązany z tyłu
4 Czepek pielęgniarski okrągły – ściągany gumką
wykonany z przewiewnej włókniny
5 Fartuch chirurgiczny w części przedniej
nieprzemakalny, niesterylny
6 Fartuch ochronny z włókniny dla odwiedzających
– białe lub zielone – (niesterylny)
7 Zestaw ochronny (bluza + spodnie) z włókniny,
niesterylny – rozmiar XL
8 Bluza z włókniny niesterylna
rozmiary L, XL długi rękaw
9 Fartuch operacyjny przedni z włókniny foliowanej,
sterylny – rozm. ok. 0,85-0,90 x 1,2 -1,3m
10 Pokrowce włókninowe na buty – ściągane gumką
(antypoślizgowe)
11 Fartuch przedni foliowy – niesterylny
1
SPZOZ/PN/40/2012
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
szt
14 000
szt
8 000
szt
szt
5 000
4 000
szt
2 000
szt
1 000
szt
400
szt
100
szt
500
para
szt
Cena
jednost
netto
3 000
300
1 z 10
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Producent
12
kpl
Pościel j.u. z flizeliny (poszewka, poszew,
prześcieradło)
400
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 2 – RĘKAWY STERYLIZACYJNE I
Lp
1
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
Cena
Cena
Wartość Stawk Wartość
Producent
jednost jednostk
netto
a VAT
brutto
netto
brutto
Opakowania włókninowo – foliowe, naniesione wskaźniki procesów sterylizacji parą wodną, formaldehydem, tlenkiem etylenu poza przestrzenią
roboczą. Gramatura włókniny 60g/m2 +/- 5%. Folia minimum pięciowarstwowa, przeźroczysta, grubość nie większa niż 55 mikrometry.
Rękawy włókninowo – foliowe
Rozm. 20cm x 100m
szt
12
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
2 z 10
ZADANIE 3 – Maska tlenowa
Lp
1
2
Nazwa
Maska tlenowa dla dorosłych z dyszą
VENTURIEGO (różne stężenie O2)
+ dren długości min 2,0mb
Maska tlenowa dla dzieci z dyszą
VENTURIEGO (różne stężenie O2)
+ dren długości min 2,0mb
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
szt
4 000
szt
600
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
2
SPZOZ/PN/40/2012
3 z 10
ZADANIE 4 – Obłożenia chirurgiczne
1 Serweta sterylna do laparoskopii wykonana z chłonnego
szt
80
2
szt
30
i mocnego min. 3-warstwowego laminatu
nieprzemakalnego (warstwa zewnętrzna i wewnętrzna
chłonne). Nieprzemakalność serwet min 300cm H2O,
wytrzymałość na rozerwania na sucho oraz mokro min.
300kP o gramaturze min 72g/m2 posiadające 4 naklejki
do wklejania do dokumentacji pacjenta zawierające min.
datę i numer serii, spełniające wysokie wymagania dla
obszaru krytycznego (HP wg EN 13795) na całej
powierzchni okrywającej pacjenta. Serweta o rozmiarze
196x 269x303cm z obłożeniem ramion stołu i z
zintegrowanymi nogawicami, posiadająca otwór
brzuszny w rozm. 25x27,50cm przylepny otoczony
wzmocnieniem chłonnym, wokół otworu min. 8
uchwytów na przewody typu rzep, zintegrowane
nogawice
Sterylne obłożenie do laparoskopii ginekologicznej,
obszar okrywający pacjenta wykonany z laminatu 3warstwowego gramaturze min. 60g g/m2 ,
wodoszczelności powyżej 200cm H2O, wytrzymałości
na rozerwania na mokro powyżej 260 kPa na całej
powierzchni okrywającej pacjenta posiadające min. 4
naklejki do dokumentacji pacjenta.
Skład min.:
1x serweta na stolik narzędziowy 125x230cm (opak.
wewnętrzne )
2 x nogawica z SMS 79 x 140cm
1x serweta 2-warstwowa 38 x 66cm, przylepna
1 x serweta główna 98 x 135 x 246 x 248cm zosłoną
ramion stołu, trójkątny otwór brzuszny przylepny 20 x
22cm, otwór pochwowy 7,5 x 15cm nieprzylepny,
wzmocnienie chłonne, zintegrowana serweta do
zakrycia otworu brzusznego, 2 podwójn e uchwyty na
przewody
SPZOZ/PN/40/2012
4 z 10
3 Sterylne obłożenie uniwersalne z minimum
kpl 500
4 Nogawica SMS 7 9x 140cm (opakowanie – 2 szt)
op
dwuwarstwowego laminatu nieprzemakalnego,
barierowego ( warstwa zewnętrzna chłonne) o
gramaturze min 55g/m2 . Nieprzemakalność serwet min
65cm H2O, wytrzymałość na rozerwanie na sucho oraz
mokro min. 190kP
Minimalny skład zestawu:
1 x serweta na stolik narzędziowy 156 x 200cm
2 x ręcznik do rąk 15 x 20cm
1 x taśma klejąca włókninowa 9 x 50cm
1 x serweta na stolik Mayo 77 x 142cm
2 x serweta boczna przylepna 75 x 90cm
1 x serweta dolna przylepna 175 x 175cm
1 serweta górna przylepna 160 x 260 cm
500
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
5 z 10
ZADANIE 5 – Tasiemki do podwieszania naczyń
Lp
1
2
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
Tasiemki do podwieszania naczyń –
silikonowe, dł. 40-50cm,
Ø 1,5 x 1,0mm (kolor niebieski, żółty
Tasiemki do podwieszania naczyń –
silikonowe, dł. 70-90cm,
Ø 2,4 x 1,2mm (kolor niebieski, żółty)
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
szt
500
szt
1500
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 6 – osprzęt j.u. oraz w.u. do respiratora BELLAVISTA 1000
Lp
1
2
3
Nazwa
Jednorazowa linia proksymalna (czujnik
przepływu pojedynczo zawarty w systemie
wężyków D)
Zestaw filtrów do wlotu powietrza
(2 wielkości)
Zastawka - zawór wydechowy
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
szt
100
kpl
10
szt
2
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
6 z 10
ZADANIE 7 – Ustniki dp podawania mieszaniny gazów
Lp
1
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
Ustniki j/u z filtrem do podawania
mieszaniny gazów medycznych
(ENTONOX) – kompatybilne z zaworem
dozującym (op. 100szt)
jm
Ilość
op
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
3
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 8 – zestaw 2-światłowy
Lp
1
Nazwa
Zestaw do dializy 2- światłowy –
rozmiar 11-12F, dł. 16,20cm
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
40
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
7 z 10
ZADANIE 9 – Protezy naczyniowe
Lp
1
2
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
Protezy naczyniowe, zbrojone,
śr. 6mm, dł. 50cm
Protezy naczyniowe, zbrojone,
śr. 8mm, dł. 50cm
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
szt
4
szt
4
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 10 – Rurki do tracheostomii
Lp
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka Wartość brutto
VAT
Producent
Rurki tracheostomijne do zestawów do tracheostomii przezskórnej wykonywanej metodą GRIGGSA z otworem na prowadnicę w
mandrynie
a Rozmiar 7
szt
10
b Rozmiar 8
szt
15
c Rozmiar 9
zt
15
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
8 z 10
ZADANIE 11 – Zestaw do cięcia cesarskiego
Lp
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
1
Sterylne obłożenie do operacji cięcia cesarskiego wykonane z
chłonnego i mocnego minimum 3- warstwowego laminatu
nieprzemakalnego, barierowego dla bakterii i wirusów wg
AAMI/ANSI PB70 na całej powierzchni (warstwa zewnętrzna i
wewnętrzna z materiału chłonnego) o gramaturze min 72g/m2.
Nieprzemakalność serwet min 300cm H2O, wytrzymałość na
rozerwanie na sucho oraz mokro 300kP.
Minimalny skład zestawu:
- serweta na stolik instrumentariuszki 140 x 190cm – 1 szt
- serweta na stolik instrumentariuszki 120 x 140szt – 1 szt
- serweta główna 196 x 249 x 300cm z osłoną ramion stołu
posiadająca: otwór trójkątny 30 x 36cm z folią operacyjną wokół
brzegów, wzmocnienie chłonne, 4 podwójne uchwyty na przewody,
- torba na płyny , 2 porty do ssaka – 1 szt
jm
Ilość
szt
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
100
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 12 – Siatki przepuklinowe
Lp
1
Nazwa
Siatki jednowłókninowe przepuklinowe z
polipropylenu lekkiego – rozmiar 15x15cm
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
20
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
9 z 10
ZADANIE 13 – Kaseta RTG do mammografii
4p
1
Nazwa
Kaseta do mammografii
z ekranem wzmacniającym 18 x 24
Kodak MIN R 2190
do mammograficznej ciemni automatycznej
firmy KODAK model 112
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
4
R-m:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/40/2012
10 z 10