Ankieta na potrzeby przygotowania projektu

Instalacja fotowoltaiczna
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „Odnawialne źródła energii w Gminie Potworów”
przewidzianego do realizacji w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
Imię i nazwisko
Adres zameldowania/zamieszkania
Adres montażu instalacji fotowoltaicznych
(jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Tytuł prawny do nieruchomości (własność, użytkowanie
wieczyste)
Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego (m2)
w budowie/istniejący*
*Budynek
mieszkalny/ gospodarczy / mieszany*
*Rodzaj budynku
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której zlokalizowany
jest budynek
Nr ewid. działki ……..………………, obręb
………………………………………..………………
Czy uczestnik posiada dokumentację techniczną dachu
(projekt, rzuty), jeżeli TAK to jaką ?
TAK/NIE*, JAKA ?
………………………………………………………………………………
jednospadowy/dwuspadowy/kopertowy*
Rodzaj konstrukcji dachu
dachówka/blachodachówka/papa/inny* (napisać jaki)
………………………….……….…………………….
Rodzaj pokrycia dachu
Kąt pochylenia południowej połaci dachowej do
poziomu (w ⁰)
Powierzchnia POŁUDNIOWEJ połaci dachu w m²
(panele będą montowane wyłącznie na południowej połaci
dachu)
Powierzchnia przeznaczona na instalację fotowoltaiczną
na połaci dachu [m²]
…………………………………….. m²
Zainstalowana moc przyłączeniowa (kW)
(z umowy zawartej z Zakładem Energetycznym)
Dane z faktury za energię elektryczną za dwa ostatnie
okresy rozliczeniowe (półroczne)
Pierwsze półroczne
Drugie półroczne
Ilość zużywanej energii elektrycznej wyrażona w kWh
(łącznie)
Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie domowy, na
budynku którego montowana będzie instalacja
fotowoltaiczna
3 kW
Oczekiwana moc zainstalowana (kW)
Czy w planowanym pod instalację budynku
prowadzona jest działalność gospodarcza lub
agroturystyka
5 kW
10 kW
TAK/ NIE*
*- właściwe zaznaczyć (podkreślić)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu
„Odnawialne źródła energii w Gminie Potworów”
przez Gminę Potworów zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z
późniejszymi zmianami).
.………………………………………………………………..
Data i podpis właściciela