Imię i Nazwisko Adres zameldowania/zamieszkania Adres instalacji

ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU
I MONTAŻU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNYCH
Imię i Nazwisko
Adres
zameldowania/zamieszkania
Adres instalacji fotowoltaicznych
(jeśli inny niż powyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Tytuł prawny do nieruchomości
(własność, użytkowanie wieczyste)
Powierzchnia użytkowa budynku
mieszkalnego (m2)
Budynek
Rodzaj budynku
Numer ewidencyjny działki i
obręb, na której znajduje się
budynek
Planowane miejsce montażu
ogniw fotowoltaicznych
Dokumentacja techniczna dachu
(projekt, rzuty)
Konstrukcja dachu
Rodzaj pokrycia dachu
Stopień pochylenia dachu
(południowej połaci)
Powierzchnia południowej połaci
dachu (m2)
Powierzchnia przeznaczona na
instalację fotowoltaiczną na
połaci dachu (m2)
Oczekiwana moc zainstalowana
Przewidywane koszty montażu
instalacji fotowoltaicznej
Dane z faktur za energię
elektryczną za dwa okresy
rozliczeniowe (półroczne)
Ilość zużytej energii elektrycznej
wyrażona w kWh
W budowie / istniejący *
Mieszkalny / Mieszkalno-gospodarczy *
Numer ewid. działki ………………….
Obręb …………….
TAK/NIE *
Jeżeli TAK to jaka? …………………….
jednospadowy / dwuspadowy / kopertowy / płaski *
dachówka / blachodachówka / papa / inny *
(jaki) ………………………………………….
I półrocze ……………………..
II półrocze ……………………..
I półrocze …………………….. kWh
II półrocze …………………….. kWh
Ilość osób zamieszkałych w
gospodarstwie domowym, na
budynku którego montowana
będzie instalacja fotowoltaiczna
(zgodnie z deklaracją na odbiór
odpadów komunalnych)
Czy w budynku prowadzona jest TAK/NIE *
działalność gospodarcza lub
agroturystyka?
*niepotrzebne skreślić
Ewentualne uwagi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane
z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych.
2. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez osobę wyznaczoną przez Miasto Łańcut
możliwości technicznych montażu instalacji fotowoltaicznych na budynku/posesji
wskazanej przeze mnie w ankiecie.
3. Mam świadomość, iż owa ankieta ma charakter deklaratywny i nie stanowi gwarancji
otrzymania dofinansowania.
………………………….., dnia ……………. 2016 r.
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(czytelny podpis)