skierowanie do endodonty

Akademickie Centrum Stomatologii
i Medycyny Specjalistycznej Sp. z o.o.
Pl. Akademicki 17, 41-902 Bytom
Czynne: pn. – pt. od 08:00 do 19:00
Rejestracja tel. 536 824 244
SKIEROWANIE DO ENDODONTY
Pacjent ………………………………………………………………………………………
Ząb …………………………
Rozpoznanie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dotychczasowe leczenie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………..…………………………………………………………………………….
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cel skierowania:
- pierwotne leczenie endodontyczne
powtórne leczenie endodontyczne
- udrożnienie kanałów z WL
zamknięcie perforacji z leczeniem
- usunięcie złamanego narzędzia
- usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego
Plan dalszego leczenia
……………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………….………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data …………………........ Lekarz kierujący (pieczęć i podpis)………………................……………………….
Tel………………………..….. e-mail ……..............……………………………………………………………………………