Powtórne leczenie kanałowe z usunięciem złamanych narzędzi.

PRAKTYKA
4 Stomatologia
NR 9/2008
Iniekcje do stawu
skroniowo-żuchwowego w RZS
Jedną ze stosowanych metod leczenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)
jest wprowadzanie leku bezpośrednio do zmienionego chorobowo stawu.
niekcję dostawową może wykonać w zasadzie każdy lekarz stomatolog specjalista. Szersze zainteresowanie tematem, a co za tym
idzie, szerszą wiedzą, wykazują się
lekarze na co dzień rozpoznający i leczący schorzenia i zaburzenia funkcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego, czyli chirurdzy stomatologiczni i szczękowo-twarzowi, protetycy zajmujący się dysfunkcją stawu,
reumatolodzy i ortopedzi. To właśnie
oni w uzasadnionych wypadkach powinni wykonywać iniekcje do SSŻ.
I
Wskazania
i przeciwwskazania do iniekcji
Wska za nia
obej mu ją
przede
wszystkim tych chorych, u których
przebieg choroby jest agresywny,
z krótkimi okresami remisji lub też
bez ich występowania, w krótkim
czasie dochodzi do zmian zapalnych
wielu stawów równocześnie, przy
czym jeden staw czy też stawy jednoimienne słabiej reagują na leczenie ogólnoustrojowe. Pomimo więc
prowadzonego leczenia utrzymują
się obrzęki i wysięki zapalne wybranych stawów, którym towarzyszą silne dolegliwości bólowe znacznie obniżające jakość życia pacjenta. Celem iniekcji jest zmniejszenie
nasilenia miejscowego stanu zapalnego, czego wyraźnym efektem powinno być: zmniejszenie lub brak
objawów bólowych, szersze otwieranie jamy ustnej, możliwość rozsze-
rzenia diety (przyjmowanie pokarmów stałych).
Istnieją pewne przeciwwskazania
do wykonywania iniekcji dostawowych. Należą do nich: uszkodzenie
skóry lub objawy zakażenia w miejscu planowanego wstrzyknięcia,
ogólne zakażenie, stosowanie leków
przeciwzakrzepowych oraz poważne
zaburzenia krzepliwości krwi.
Chorzy na RZS stosują na co dzień
kilka grup leków. W iniekcjach dostawowych mają zastosowanie
przede wszystkim sterydy i leki miejscowo znieczulające. Zarówno decyzja o wykonaniu iniekcji, jak i o rodzaju podawanego leku oraz jego
Sposoby leczenia RZS
Opis przypadku
Złamane narzędzia
Wskazaniem do powtórzenia leczenia endodontycznego są dolegliwości
bólowe zęba uprzednio leczonego lub obecność przejaśnienia w obrębie
tkanek okołowierzchołkowych na zdjęciu rentgenowskim.
wielu wypadkach o konieczności powtórzenia leczenia
decyduje stwierdzona radiologicznie nieodpowiednia jakość wypełnienia w kanale, w części zaś
– obecność nieszczelnej odbudowy
lub wypełnienia w leczonym zębie.
Wypełnienie takie może być przyczyną mikroprzecieku bakteryjnego,
a tym samym infekcji wewnątrz leczonego wcześniej zęba, również
z pozornie prawidłowo wypełnionymi kanałami.
W
Pacjentka w wieku 42 lat zgłosiła
się w celu leczenia zębów 21 i 22.
Do usunięcia dwa narzędzia
Rycina 1
Oba klinicznie nie dawały jakichkolwiek dolegliwości zarówno w badaniu podmiotowym, jak i przedmiotowym. W obu istniały stare, nieszczelne wypełnienia kompozytowe,
które wymagały wymiany.
Radiologicznie zarówno w zębie 21, jak i 22 stwierdzono wypełnienie jedynie w części kanałów,
a w zębie 22 dodatkowo zacienienie
sugerujące obecność złamanego narzędzia tkwiącego w świetle kanału.
Brak było jakichkolwiek oznak stanu zapalnego w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (fot. 1).
Na powtórzenie leczenia endodontycznego zdecydowano się ze
dawce wynika z konsultacji przeprowadzonej z lekarzem prowadzącym
(reumatologiem), a zależy ona od:
miejscowego nasilenia stanu zapalnego, ogólnego stanu pacjenta oraz
dotychczasowego przebiegu leczenia.
Chętnie zalecany jest octan metyloprednizolonu (40 mg/ml) z dodatkiem
roztworu lidokainy (10 mg/ml). Jest
to glikokortykosteroid o bardzo silnym działaniu przeciwzapalnym.
Działa także przeciwobrzękowo,
przeciwbólowo i immunosupresyjnie.
Dodatek lidokainy sprawia, że zabieg
iniekcji jest lepiej tolerowany przez
pacjenta. Do SSŻ podaje się zwykle 0,25-1,0 ml leku. Efekt jego działania występuje po 12-18 godzinach
po iniekcji. Ogólnoustrojowy wpływ
złamanych narzędzi: splecionych ze
sobą fragmentów igieł Lentulo. Tego
typu narzędzia są często trudne
do usunięcia ze względu na ich sprężynowanie, a jednocześnie podatność na pęknięcia podczas próby
usuwania za pomocą końcówek ultradźwiękowych.
względu na planowaną wymianę
wypełnień i związane z tym otwarcie obu zębów, umożliwiające łatwy
dostęp do kanałów korzeniowych.
Leczenie endodontyczne zęba 21
przebiegło w sposób rutynowy. Do
usunięcia starego wypełnienia z kanału wykorzystano narzędzia Protaper D1-D3 (Maillefer), zaś kanał korzeniowy opracowany został techniką hybrydową z wykorzystaniem
narzędzi ręcznych (pilniki K) oraz
maszynowych (Protaper Universal,
Maillefer).
W trakcie leczenia zęba 22 w kanale korzeniowym stwierdzono
obecność nie jednego, ale dwóch
1
28 MAJA
Warunkiem bezpiecznej i skutecznej iniekcji jest dobra znajomość
anatomii topograficznej obszaru
zabiegowego, a także przestrzeganie podstawowych zasad związanych z tym zabiegiem.
metaboliczny utrzymuje się przez 1-3
tygodnie. Innym, równie chętnie
stosowanym glikokortykosteroidem
o przedłużonym działaniu jest dipropionian betametazonu (6,43 mg/ml)
z solą disodową fosforanu betametazonu (2,63 mg/ml). Do SSŻ podaje
się 0,25-1,0 ml.
W ostatnich latach coraz więcej
zwolenników zdobywa wiskosuplementacja. Jest to metoda dostawowego podawania kwasu hialuronowego. Substancja czynna powoduje
wzrost lepkości i elastyczności płynu
stawowego oraz lepsze odżywianie
chrząstki stawowej. Zmniejsza także tarcie powierzchni stawowych,
powoduje lepszy poślizg krążka,
przez co poprawia płynność ruchów
stawu. Efektem tych działań jest
zmniejszenie bólu i poprawa ruchomości stawu. Dostępny na rynku
kwas hialuronowy (20 mg/2 ml HA)
Drugi fragment igły Lentulo tkwił
głębiej w świetle kanału. Jego specyficzna ruchomość wskazywała, że dowierzchołkowy koniec jest zaklinowany w krzywiźnie kanału. By
zmniejszyć ryzyko pęknięcia narzędzia w czasie usuwania, zrezygnowano zupełnie z użycia ultradźwięków.
Złamane narzędzie usunięto za pomocą tzw. techniki Rosenberga. Polega ona na równoczesnym umieszczeniu wokół usuwanego narzędzia
dwóch lub trzech pilników H ISO 0815 i skręceniu ich tak, by oplotły złamany fragment. Następnie wszystkie
pilniki H chwyta się równocześnie
kleszczykami
hemostatycznymi,
opiera się ich dzioby o brzeg korony
leczonego lub sąsiedniego zęba
2
Kiedy powtórzyć leczenie endodontyczne
STAR E
W YP E ŁN I E NI E
K A N A ŁO W E
P R AW ID ŁOW E
N IEP RAW IDŁOW E
3
B E Z O BJ A W Ó W
KLI N IC Z NY C H
B EZ Z M IAN
W TKA N KA C H
O KW
P R A W I D ŁO W A
SZ C Z E L NO Ś Ć
O DB UDO WY
B EZ
P OWTÓR N EG O
L E CZ E NI A EN D O
Z OB JAWAM I
K L IN I C Z N Y M I
Z E Z MI AN AM I
OKW
( P Ę K N IĘ C IE ? )
Z OBJ AWA MI
KLI N IC Z NY M I
ZE ZM I ANAM I
O KW
N IE P R AW ID ŁOWA
S Z C ZE L N O Ś Ć
O DB U D O WY
B E Z Z M IA N
W T KA N KA C H
O KW
NI E PR AWI DŁOWA
SZC Z EL N OŚĆ
O D BU D O W Y
PO WTÓ RN E L ECZEN I E
E N D O D ON T YC Z N E
W tym wypadku zastosowano zmodyfikowaną technikę usuwania.
Na początku stary uszczelniacz wokół złamanych fragmentów narzędzi usunięto pilnikami ręcznymi K.
Pomocny okazał się płyn Hydrol
(Septodont), ponieważ znakomicie
rozpuszcza on uszczelniacze na bazie tlenku cynku z eugenolem,
a właśnie taki był wcześniej użyty
do wypełnienia kanału. Pozwoliło to
uwolnić jeden z fragmentów igieł
Lentulo na tyle, że delikatna aplikacja drgań z końcówki ultradźwiękowej (endochuck z zamontowanym
pilnikiem K) pozwoliła na jego wydobycie.
Zmodyfikowane usuwanie
B EZ OBJ AWÓW
K LI N IC ZN Y CH
PR AWI DŁOWA
SZC ZE L NOŚĆ
O DB U D O WY
( R ZAD KO! )
B EZ
POW TÓR N EG O
L EC Z EN I A E N DO
4
NR 9/2008
28 MAJA
Stawy skroniowo-żuchwowe łączą
żuchwę z czaszką, symetrycznie,
w sposób ruchomy. Każdy staw
składa się z wyrostka kłykciowego
żuchwy (głowa stawowa), powierzchni stawowych kości skroniowej (dołu pełniącego rolę panewki i guzka), krążka stawowego, torebki i więzadeł stawowych.
wpisać
Głowa żuchwy oraz dół wraz
objaśnienia co
z guzkiem stawowym pokryte są
jest co
na
większości
powierzchni
chrząstką włóknistą. Krążek stawowy jest ściśle połączony z torebką stawową i górną głową mięśnia skrzydłowego bocznego.
Dzieli staw na dwie części: górną i dolną. W prawidłowych warunkach części
te nie są ze sobą połączone. Objętość płynu stawowego w obszarze górnego piętra stawu ocenia się na ok. 1,2 ml, natomiast dolnego na ok. 0,9 ml.
Staw otoczony jest torebką łącznotkankową i wyścielony błoną maziową.
Całość otoczona jest więzadłami.
stosowany jest od 3 do 5 razy, w odstępach 7-dniowych.
Iniekcję wykonuje się u pacjenta siedzącego. Podparcie głowy zapewnia
stabilność ustalonej pozycji. Przy
Sposób wstrzykiwania
i wyciąga całość z kanału (fot. 2, 3),
wykorzystując dźwignię. Metoda ta
pozwala na usunięcie narzędzi podatnych na złamanie, ćwieków srebrnych, jak również złamanych fragmentów zza krzywizny kanału.
Po uzyskaniu dostępu do całej
długości kanału przeprowadzono leczenie endodontyczne w sposób
identyczny jak w zębie 21.
Podczas całego leczenia endodontycznego w obu zębach stosowano
wielokrotne płukanie kanałów korzeniowych 5,25-proc. podchlorynem
sodu. Końcowe płukanie wykonano 40-proc. kwasem cytrynowym,
następnie 5,25-proc. podchlorynem
sodu i alkoholem izopropylowym.
Długość roboczą określono za pomocą endometru (Justy II), w obu
zębach uzyskano całkowitą drożność
kanałów (patencję).
Wypełnienie kanałów przeprowadzono z użyciem gutaperki i uszczelniacza AH Plus (Dentsply) metodą
kondensacji pionowej, zaś wszystkie
procedury wykonane były z wykorzystaniem mikroskopu endodontycznego i oczywiście w koferdamie (fot. 4).
Decyzja o powtórzeniu leczenia
kanałowego jest efektem dokładnej
analizy istniejących dolegliwości subiektywnych, o których informuje
nas pacjent, a także oceny stanu zęba zarówno pod kątem klinicznym,
jak i radiologicznym. Algorytm podejmowania decyzji przedstawiony
jest na rycinie 1 i, jak łatwo zauważyć, najczęściej leczenie endodontyczne powinno być powtórzone.
W przedstawionym powyżej przypadku, pomimo braku jakichkolwiek
dolegliwości i objawów stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych,
leczenie endodontyczne powtórzono
przed planowaną zmianą wypełnień
kompozytowych, w trosce o zapewnienie pacjentowi kompleksowej opieki
stomatologicznej i osiągnięcie przewidywalnych efektów leczenia. Jednak
w sytuacji, gdy jakość wypełnień istniejących w zębach jest akceptowalna, leczenie endodontyczne można
odroczyć, zaś zaleconym postępowaniem byłaby tylko obserwacja i okresowa kontrola radiologiczna.
Podsumowanie
Lek. dent. Tomasz Fałkowski
www.idealnyusmiech.pl
PRAKTYKA
otwartych ustach (krążek stawowy
znajduje się wtedy pomiędzy wyrostkiem kłykciowym a guzkiem kości skroniowej) określamy palcem
okolicę pomiędzy przednią granicą
skrawka ucha a wyczuwalną głową
żuchwy. Polecamy pacjentowi lekkie
zmniejszenie rozwarcia i wkłuwamy
igłę mniej więcej w połowie wyżej
opisanej odległości. Zaleca się igłę
o grubości 0,65-0,8 mm i długości
ok. 4 cm osadzoną na dwumililitrowej strzykawce. Nakłucie górnego
piętra stawu przeprowadza się, kierując igłę w stronę dołu stawowego,
aż do wyczucia delikatnego oporu.
W tym momencie należy nieznacznie wycofać igłę i wprowadzić środek
terapeutyczny.
Lek należy deponować powoli,
kontrolując jednocześnie odczuwane
przez pacjenta rozpieranie w stawie
Stomatologia 5
Przed planową iniekcją dostawową lekarz powinien omówić z chorym: cel iniekcji, technikę wykonania, spodziewane efekty terapeutyczne, a także możliwość wystąpienia około- czy pozabiegowych
powikłań. Pacjent musi wyrazić
zgodę na zabieg, najlepiej w formie pisemnej.
i zwiększający się sukcesywnie opór
tłoku strzykawki. Całkowita pojemność stawu jest bowiem zmienna i zależy od stanu stawu (fizjologia czy patologia) oraz od napięcia
torebki stawowej.
Pacjent po zabiegu powinien odpoczywać oraz unikać przeciążenia,
możliwie skutecznie odciążając okolicę SSŻ. Chodzi m.in. o unikanie odgryzania czy przeżuwania przez 48
godzin (spożywanie płynnych bądź
półpłynnych pokarmów), a także
ograniczenie mówienia do niezbędnego minimum. Pacjenci stosujący
wcześniej szyny nagryzowe muszą
koniecznie założyć je w pierwszej dobie po iniekcji. Korzystne będzie
także zastosowanie okładów z lodu
i przyjęcie niesterydowego leku
przeciwzapalnego.
Jeżeli po wykonanej iniekcji brak
jest subiektywnej i obiektywnej poprawy w obrębie stawu, to zabiegu
nie należy powtarzać.
Dr n. med. Hanna Hüpsch-Marzec
Zakład Chorób Przyzębia i Błon Śluzowych,
Śląski Uniwersytet Medyczny
W następnym odcinku: o możliwych
powikłaniach towarzyszących
dostawowym iniekcjom.