Formularz zgłoszeniowy Instytucji OWES

LIDER:
PARTNERZY:
FORMULARZ ZGŁOSZENIA INSTYTUCJI
do udziału w projekcie „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ
- SUBREGION CENTRALNY ZACHODNI”
Nr projektu RPSL.09.03.01-24-020F/16-001
Dane
podstawowe
1.
Nazwa instytucji
2.
NIP
3a.
(należy podać pełną nazwę)
(proszę podać lub wpisać brak)
Typ instytucji
Typ instytucji c.d.
3b.
Dane
teleadresowe*
Wypełnić tylko gdy
w punkcie 5a zaznaczono
„Podmiot ekonomii
społecznej”
4.
Wielkość
przedsiębiorstwa
5.
Województwo
6.
Powiat
7.
Miejscowość
8.
Kod pocztowy
9.
Ulica
10.
Nr budynku
11.
Nr lokalu
12.
Obszar
(wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 3a
zaznaczono „Przedsiębiorstwo”)
podmiot ekonomii społecznej
podmiot działający w sferze pożytku publicznego
podmiot reintegracyjny (WTZ, ZAZ, CIS, KIS)
podmiot sfery gospodarczej
przedsiębiorstwo społeczne
przedsiębiorstwo
jednostka administracji rządowej
jednostka samorządu terytorialnego (bez szkół i
placówek oświatowych)
organizacja pozarządowa
inny, jaki? ……………………………………………………………
podmiot ekonomii społecznej
który prowadzi działalność gospodarczą
który prowadzi działalność odpłatną statutową
który prowadzi tylko działalność nieodpłatną
statutową
mikroprzedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
Obszar miejski
Obszar wiejski
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej – subregion centralny zachodni”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LIDER:
PARTNERZY:
13.
Telefon kontaktowy
14.
Adres e-mail
15.
Teren działania instytucji
(zgodnie z zakresem
określonym w statucie)
gmina
województwo
obszar Rzeczypospolitej Polskiej
inny
usługa wsparcia ekonomii społecznej
usługa rozwojowa dla przedsiębiorstw
dotacja na utworzenie miejsca pracy w istniejącym przedsiębiorstwie społecznym
dotacja na utworzenie przedsiębiorstwa społecznego
usługa animacyjna
Wnioskowane
usługa biznesowa
16.
wsparcie
usługa inkubacyjna
inne
szkolenia
doradztwo
instrumenty finansowe
inne
*w przypadku posiadania oddziału na terenie subregionu centralno-zachodniego proszę podać dane oddziału
W imieniu instytucji ............................................................................................................................
(pełna nazwa instytucji)
Ja/my niżej podpisany/a/i ............................................................................................................................
(imię i nazwisko/imiona i nazwiska)
pouczony i świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
- Oświadczam/y, że zgodnie z wymogami instytucja, którą reprezentuję/emy jest uprawniona do uczestnictwa w
projekcie.
- Oświadczam/y, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
- Oświadczam/y, że zostałem/zostaliśmy poinformowany/i, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Wyrażam/y zgodę na przekazywanie do instytucji informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail).
Pieczęć instytucji
Podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do
reprezentowania instytucji
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej – subregion centralny zachodni”
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego