______ FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W

Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII
SPOŁECZNEJ” DLA ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO
W ZWIĄZKU Z UTWORZENIEM NOWEGO MIEJSCA PRACY
Data i czytelny podpis osoby przyjmującej formularz
Numer referencyjny Formularza Zgłoszeniowego
WAŻNE INFORMACJE:
 Należy wypełnić wszystkie niezaciemnione pola Formularza Rekrutacyjnego.
 W polach, w których znajduje się „” tj. możliwość wyboru odpowiedzi,
należy wstawić „X” tylko w jednym
odpowiednim kwadracie, chyba że opis pola wskazuje inaczej
Tytuł projektu:
Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
Nr projektu:
Nazwa i numer Osi Priorytetowej:
9. Solidarne społeczeństwo
Nazwa i numer Działania:
9.4. Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Nazwa i numer Poddziałania:
9.4.1 Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej
I.
DANE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO
1. Pełna nazwa Przedsiębiorstwa Społecznego
2. NIP
3. KRS
4. Czy PS prowadzi działalność gospodarczą?
 TAK
 NIE
7. Kraj
Polska
8. Województwo
Kujawsko-Pomorskie
9. Powiat
 inowrocławski
 m. Włocławek
 mogileński
 włocławski
 radziejowski
 żniński
10. Gmina
11. Miejscowość
____________
Strona 1 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
12. Ulica
13. Nr budynku
14. Nr lokalu
15. Kod pocztowy
16. Telefon kontaktowy
17. Adres poczty email do kontaktu
18. Adres strony internetowej
19. Imiona i nazwiska osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania podmiotu lub numer i data
pełnomocnictwa
II. OSOBY WYDELEGOWANE PRZEZ PODMIOT DO UDZIAŁU WE WSPARCIU INKUBACYJNYM I FINANSOWYM
Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
1.
2.
3.
4.
5.
6. Wartość obrotów osiągniętych przez Przedsiębiorstwo Społeczne za ostatni zamknięty rok
obrachunkowy, poprzedzający udzielenie wsparcia w (PLN)
(za obrót należy przyjąć sumę przychodów uzyskanych przez podmiot na poziomie ustalania wyniku na
działalności gospodarczej – tzn. sumy przychodów ze sprzedaży netto, pozostałych przychodów
operacyjnych oraz przychodów finansowych)
7. Liczba osób zatrudnionych przez Przedsiębiorstwo Społeczne na podstawie umowy o pracę na
dzień złożenia formularza rekrutacyjnego
8. Czy podmiot zatrudni osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczone społecznie jeżeli nie otrzyma
wsparcia finansowego w ramach projektu?
□ TAK □ NIE
9. Czy podmiot uczestniczył w innym projekcie, w ramach którego prowadzono szkolenia dot.
zakładania przedsiębiorstwa społecznego, w tym spółdzielni socjalnej? (POKL, FIO, inne)
□ TAK □ NIE
10. Jeżeli tak, proszę podać rok, tytuł projektu i organizatora:
III. POMOC DE MINIMIS
1. Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych otrzymał/-a pomoc de minimis ?
□ TAK
□ NIE
____________
Strona 2 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2. Wartość otrzymanej pomocy de minimis , w złotych i w euro1.
IV. DANE DOTYCZĄCE ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO
1. Przedsiębiorstwo Społeczne działa w jednej z kluczowych stref rozwojowych wskazanych w Działaniu I.4 KPRES, tj.
zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne
produkty kulturowe oraz w kierunkach rozwoju określonych w strategii rozwoju województwa i w regionalnym planie
działania na rzecz rozwoju ekonomii społecznej.
□ TAK □ NIE
2. Miejsca pracy tworzone są dla osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym
doświadczających wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu co najmniej jednej z przesłanek2
(należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc).
□ TAK □ NIE
3. Miejsca pracy tworzone są dla osób będących beneficjentami projektów PI 9i i 9iv w tym m.in. wychodzących z
WTZ, CIS, ZAZ, placówek opiekuńczo wychowawczych, zakładów poprawczych i innych tego typu placówek będących
uczestnikami projektów w ramach Działań 9.1, 9.2 oraz 9.3
(należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc)
4. Miejsca pracy tworzone są w obszarze gospodarki odpadami, w tym wykorzystujących doświadczenia wynikające z
realizacji Projektu CERREC
5. Miejsca pracy są tworzone dla osób bezrobotnych zakwalifikowanych do III profilu (należy wpisać ile osób na ile
tworzonych miejsc)
………../……….
□ TAK □ NIE
………../……….
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
………../……….
6. Przedsiębiorstwo Społeczne jest podmiotem realizującym cele społeczne, korzystającym z narzędzi i technologii
biznesu, przeznacza swoje zyski na cele społeczne, a także zatrudnia co najmniej 50% osób pochodzących z grup
zagrożonych wykluczeniem społecznym lub 30% osób niepełnosprawnych o umiarkowanym lub znacznym stopniu, lub
świadcząc usługi społeczne użyteczności publicznej, przy jednoczesnej realizacji celów poza zatrudnieniowych
(zatrudnia min. 20% osób z określonych grup zagrożonych wykluczeniem społecznym). Przedsiębiorstwo nie rozdziela
zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców. Przedsiębiorstwo społeczne jest zarządzane na zasadach
demokratycznych, a wynagrodzenia kadry zarządzającej jest ograniczone limitami.
□ TAK □ NIE
V. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU W ISTNIEJĄCYM PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM
Imię i nazwisko
1.
2.
2
Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym:
a. osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub
kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy
o pomocy społecznej;
b. osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym;
c. osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczowychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;
d. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26
października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich;
e. osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty;
f. osoby z niepełnosprawnością – osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi,
w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowie psychicznego (dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.);
g. rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność
sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;
h. osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
i. osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia;
j. osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie
monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;
k. osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 - oświadczenie uczestnika.
____________
Strona 3 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3.
4.
5.
VI. WNIOSKOWANY ZAKRES WSPARCIA
1. Wsparcie doradcy biznesowego, m. in. w zakresie utworzenia planu działania dostosowanego do
potrzeb
□ TAK
2. Doradztwo specjalistyczne
□ TAK
3. Wsparcie mentora/coacha
□ TAK
4. Szkolenia służące podniesieniu wiedzy i umiejętności potrzebnych do prowadzenia działalności
gospodarczej
□ TAK
5. Bezzwrotna dotacja na utworzenie miejsca pracy w istniejącym przedsiębiorstwie społecznym
□ TAK
____________
Strona 4 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
1.
Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” realizowanym
w ramach RPO WK-P 2014-2020, Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.4 "Wzmocnienie sektora ekonomii
społecznej", Poddziałanie 9.4.1. "Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej" przez Fundację Ekspert
– Kujawy w Inowrocławiu w partnerstwie z Wyższą Szkołą Gospodarki w Bydgoszczy w okresie od
01.07.2016 r. do 30.06.2019 r.
2.
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Uprzedzony/a
o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że dane
zawarte w powyższym Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
3.
Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w OWES, nie będę
korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie
współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
4.
Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu
projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją. Wyrażenie zgody
jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać
umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.
6.
Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu OWES i akceptuję jego postanowienia.
7.
Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
8.
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub
elektroniczną e-mail.
jest
9.
Oświadczam, iż nie korzystam z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków
związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze
środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków z funduszy europejskich.
10. Oświadczam, że nie posiadałem/am wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień
przystąpienia do w/w projektu (tj. dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie).
…………………………………………
Miejscowość i data
…………………………………………
Czytelny podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego
____________
Strona 5 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” oświadczam,
że przyjmuję do wiadomości, że:
1.
Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa KujawskoPomorskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do
zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz
Minister Infrastruktury i Rozwoju na mocy art. 71 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji
programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, mający
siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system
teleinformatyczny).
2.
Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2
pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn.
zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na
lata 2014-2020:
a)
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347
z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr
1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),
c)
ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.);
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych:
a)
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr
1081/2006,
c)
ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020,
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania
Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między
Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi
(Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
____________
Strona 6 z 7
Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3.
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii
Społecznej”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia,
monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych
w ramach RPO WK-P 2014-2020.
4.
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt Fundacji Ekspert – Kujawy w Inowrocławiu oraz Wyższej Szkole Gospodarki w Bydgoszczy. Moje dane
osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra
Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać
również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju,
Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WK-P 2014-2020.
5.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
6.
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania
kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7.
W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu
na rynku pracy.
8.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………………
Miejscowość i data
…………………………………………
Czytelny podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego
Załączniki do Formularza rekrutacyjnego do udziału w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
dla istniejącego przedsiębiorstwa społecznego w związku z utworzeniem nowego miejsca pracy:
- Zał. 1. Dane dotyczące osoby planowanej do zatrudnienia w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym
(należy wypełnić tyle formularzy, ile osób jest planowanych do zatrudnienia)
Liczba składanych załączników nr 1: ………………
____________
Strona 7 z 7