Karta zgłoszenia do konkursu na ozdoby choinkowe Dane

MIEJSKO – GMINNY OŚRODEK KULTURY
58-420 Lubawka, ul. Przyjaciół Żołnierza 6a
REGON 020874717, NIP 614-158-95-29
www.kultura.lubawka.eu, e-mail: [email protected]
Karta zgłoszenia do konkursu na ozdoby choinkowe
Dane uczestnika konkursu:
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Adres do korespondencji .........................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego
..........................................................................................................................
Adres e–mail ..............................................................................................................................
Wykaz prac zgłoszonych do konkursu:
1..................................................................................................................................
(proszę podać krótki opis pracy konkursowej)
2..................................................................................................................................
(proszę podać krótki opis pracy konkursowej)
3..................................................................................................................................
(proszę podać krótki opis pracy konkursowej)
Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są prawdziwe oraz że zgłoszone przeze
mnie prace konkursowe wykonałem osobiście. Jestem amatorem i nie prowadzę działalności
gospodarczej związanej z przedmiotem Konkursu. Akceptuję postanowienia Regulaminu
Konkursu. Wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich do prac/y zgłoszonej do
niniejszego konkursu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w Karcie Zgłoszenia w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia Konkursu Na
Najpiękniejszą Ozdobę Choinkową oraz w związku z prezentacją prac wraz z ich opisem,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z
2002 r., Nr 101, poz.926 ze zm.)
......................................
Podpis opiekuna prawnego, gdy
Uczestnik jest osobą niepełnoletnią
.......................................
Miejsce, data i podpis autora