POTWIERDZENIE Uczę z Podróży w czasie 2011/2012

POTWIERDZENIE Uczę z Podróży w czasie 2011/2012
Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI
Moje dane
imię i nazwisko:
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
ulica, numer domu/mieszkania:
tel. komórkowy:
kod:
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):
poczta:
prywatny e-mail (podaj koniecznie, dzięki temu nie ominą Cię ważne informacje):
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe M. Dobrowolska spółka jawna, al. Grunwaldzka 413, 80-309
Gdańsk, w celu przesyłania mi informacji o produktach i ofertach Wydawnictwa (podstawa
prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą udostępniane innym podmiotom. Oświadczam, że
dane zamieszczam dobrowolnie i że podane przeze mnie dane są prawdziwe. Przysługuje mi
prawo dostępu do treści tych danych oraz prawo do ich poprawiania.
nauczane przedmioty:
Przesyłkę z pomocami chcę otrzymać pod adresem:
Szkoły 1
Szkoły 2
czytelny podpis nauczyciela (imię i nazwisko), data:
Szkoły, w których uczę z Podróży w czasie, i oświadczenia dyrektorów
Szkoła 1
Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem):
szkoła podstawowa
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu):
Oświadczenie Dyrektora Szkoły 1:
Potwierdzam zgodność danych i zaświadczam,
że w roku szkolnym 2011/2012 Pani/Pan:
ulica, numer budynku:
imię i nazwisko nauczyciela
kod:
poczta:
korzysta wraz z uczniami z podręczników
Podróże w czasie
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
Dodatkowe funkcje,
które pełnisz w tej szkole:
dyrektor
szef zespołu przedmiot.
Szkoła 2
e-mail szkoły:
czytelny podpis dyrektora
Elementy wyposażenia Twojej
pracowni historycznej w tej szkole:
tablica interaktywna
internet
Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem):
Z podręczników GWO
korzystasz w tej szkole:
pierwszy rok
kolejny rok
szkoła podstawowa
pieczątka szkoły
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu):
Oświadczenie Dyrektora Szkoły 2:
Potwierdzam zgodność danych i zaświadczam,
że w roku szkolnym 2011/2012 Pani/Pan:
ulica, numer budynku:
imię i nazwisko nauczyciela
kod:
poczta:
korzysta wraz z uczniami z podręczników
Podróże w czasie
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
Dodatkowe funkcje,
które pełnisz w tej szkole:
dyrektor
szef zespołu przedmiot.
e-mail szkoły:
Elementy wyposażenia Twojej
pracowni historycznej w tej szkole:
tablica interaktywna
internet
czytelny podpis dyrektora
Z podręczników GWO
korzystasz w tej szkole:
pierwszy rok
kolejny rok
W jaki sposób woleliby Państwo otrzymywać zaproszenia na spotkania z GWO?
pocztą
pieczątka szkoły
e-mailem
Potwierdzenie należy przesłać pocztą pod adresem: Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe, 80–876 Gdańsk 52, skrytka pocztowa 59. (Ze względów prawnych nie przyjmujemy potwierdzeń wysyłanych faksem).
Przesyłki z bezpłatnymi materiałami są wysyłane w ciągu miesiąca od otrzymania potwierdzenia. Jeśli jakieś materiały będą jeszcze w przygotowaniu, zostaną wysłane w następnej przesyłce.
Nauczyciele, którzy przesyłają potwierdzenie po raz pierwszy, otrzymają kartę członkowską Klubu Podróży w czasie (wysyłamy ją w osobnej przesyłce
w ciągu miesiąca od otrzymania potwierdzenia).
O tym, że potwierdzenie do nas dotarło, powiadamiamy drogą elektroniczną na adres e-mail wskazany w rubryce Moje dane.