Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd

4
Praktyka
Surgery Tribune Polish Edition
Powikłania jatrogenne w chirurgii
stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis
przypadków
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
Autorzy przedstawili 2 rzadkie
przypadki powikłań jatrogennych powstałych podczas wykonywania standardowych zabiegów chirurgii jamy ustnej oraz
dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przedmiotu
zagadnienia. Pierwszy przypadek dotyczył złamania kąta
żuchwy podczas usuwania trzeciego zatrzymanego trzonowca.
W drugim doszło do złamania
i pozostawienia w kości wyrostka zębodołowego szczęki
fragmentu narzędzia ekstrakcyjnego – końcówki roboczej
dźwigni prostej Beina. Powikłanie powstało podczas nieudanej
próby usunięcia pozostawionego
korzenia podniebiennego pierwszego górnego trzonowca. Oba
przypadki zostały zaopatrzone
ambulatoryjnie.
Ogromna liczba zabiegów
chirurgicznych w zakresie jamy
ustnej jest z powodzeniem wykonywana na całym świecie. Pozwalają na to coraz mniej inwazyjne
techniki, biomateriały i dostępny
sprzęt. Niemniej istotny jest sposób i standardy przekazywanej
wiedzy w tej wąskiej dziedzinie
medycyny, która rozwija się bardzo dynamicznie. Ponadto, liczba
i metodyka przeprowadzanych
badań w zakresie zastosowania
technik zabiegowych, biomateriałów, reakcji biologicznych komórek, izjo- i histopatologii jest
imponująca. Jednakże, podobnie jak w innych specjalnościach
zabiegowych, także w chirurgii
stomatologicznej może wystąpić
szereg komplikacji śród- i pooperacyjnych. Zaliczyć do nich można powikłania jatrogenne, zapalne
miejscowe i ogólnoustrojowe oraz
spowodowane przez inne czynniki zewnętrzne.
Powikłania zapalne występują w okresie pooperacyjnym i są
niejako wkalkulowane w ryzyko
wykonywanych zabiegów. Wywoływać je mogą zjadliwe patogeny,
niewłaściwa aseptyka w czasie
operacji, a także nieprzestrzeganie zasad higieny oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń
lekarza. Równie istotne są zaburzenia immunologiczne w przebiegu chorób ogólnoustrojowych.
Mogą one w znaczący sposób
podwyższać ryzyko infekcji miejscowych i ogólnych.1,2,11
Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą
powstać w czasie wykonywania
standardowych i z pozoru nie-
skomplikowanych operacji. Mogą
dotyczyć zarówno samego zabiegu, jak i przygotowania do jego
przeprowadzenia podczas wykonywania znieczulenia miejscowego.3-6 Duża liczba powikłań
nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jednak
występuje pewien odsetek przypadków, które mogą stwarzać poważne niebezpieczeństwo.1,3 Do
najczęstszych można zaliczyć niewłaściwe podanie środka znieczulającego miejscowo lub podanie
go do światła naczynia krwionośnego, złamanie igły iniekcyjnej,
a podczas zabiegu złamanie zęba
i pozostawienie jego fragmentu, zwichnięcie zębów sąsiednich, przepchnięcie fragmentu
zęba w obręb zatoki szczękowej,
kanału nerwowego lub przyległych przestrzeni anatomicznych,
uszkodzenie kości i tkanek miękkich itp. Następstwem tych komplikacji są najczęściej przewlekłe
dolegliwości o charakterze bólu
lub parestezji, miejscowe zapalenia lub infekcje ogólnoustrojowe.
Przypadek 1
32-letni pacjent zgłosił się do
tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli po operacyjnym usunięciu w sposób typowy
zatrzymanego zęba 48 w położeniu
mezjalno-kątowym (Ryc. 1). Ząb
został usunięty w innej przychodni
ok. 16 dni wcześniej. Po ustąpieniu
pozabiegowych objawów towarzyszących, od 5. doby pacjent podawał stopniowo nasilające się dolegliwości bólowe okolicy prawego
kąta żuchwy i podżuchwowej, które
potęgowały się w czasie spożywania posiłków i mówienia (pacjent
stosował dietę miękką wg wcześniejszych zaleceń, zażywał ibuprofen w dawce 2 x 400 mg p.o.). Ponadto pacjent podawał odrętwienie
skóry okolicy kąta ust i wargi dolnej
po stronie prawej.
Ryc. 1
Ryc. 1: Stan wyjściowy przed wykonaniem zabiegu usunięcia zęba 48
ści, ponadto dodatni objaw Vincenta po stronie prawej. Wykonane zdjęcie rtg pantomograiczne
wykazało szczelinę złamania
w okolicy 48, najprawdopodobniej powstałą podczas usuwania
zęba zatrzymanego. Jest również
prawdopodobne, iż korzystny
przebieg linii złamania i niejako
„zakleszczenie” odłamów oraz
brak wyczuwalnego klinicznie ich
przemieszczenia w postaci prawidłowego zgryzu zmniejszyły
ryzyk o rozwinięcia się ostrego
zakażenia miejscowego (Ryc. 2).
Ze względu na opisany obraz
kliniczny, zastosowano leczenie
zachowawczo-ortopedyczne (funda elastyczna przez 4 tygodnie)
i farmakologiczne (klindamycyna
2 x 600 mg p.o. przez 7 dni, diclofenac 2 x 75 mg p.o. przez 10 dni,
zapobiegawczo płukanie jamy
ustnej chlorheksydyną 3 x dziennie przez 7 dni, ponadto w celu
przywrócenia
prawidłowego
funkcjonowania nerwu zębodołowego dolnego neurolipon 1 x 600
mg p.o. przez 30 dni). Zalecono
również pacjentowi stosowanie
diety papkowatej.
Po kilku dniach objawy zapalne
ustąpiły, po 5 tygodniach od stwierdzenia złamania nie wykazano
żadnych objawów zapalnych, jak
również patologicznej ruchomości
kości żuchwy. Kontrola przeprowadzona po 3 miesiącach wykazała
prawidłowe wygojenie złamania,
ponadto pacjent nie podawał dolegliwości bólowych oraz wyraźne
zmniejszenie objawu Vincenta, który ustąpił całkowicie do 6 miesięcy
(pacjentowi przedłużono terapię
farmakologiczną z zastosowaniem
neuroliponu do 90 dni).
Przypadek 2
Pacjent, lat 27, także zgłosił
się do tutejszej poradni chirurgii
stomatologicznej celem kontroli
stanu miejscowego po przeprowadzonej 3 miesiące wcześniej
ekstrakcji zęba 16. Powtarzające
się okresowe dolegliwości bólowe
oraz konieczność przyjmowania
leków przeciwbólowych skłoniły pacjenta do szukania pomocy
specjalistycznej. Pacjent poddał
się badaniu rtg pantomograiczne
we własnym zakresie. Wykazało
ono, iż w okolicy 16 pozostawiono fragment korzenia podniebiennego i zmianę okołowierzchołkową o charakterze torbieli
korzeniowej. Ponadto, pomiędzy
fragmentem korzenia podniebiennego zęba 16 a wierzchołkiem korzenia zęba 15 stwierdzono ciało
obce o przybliżonych wymiarach
8 x 3 mm i wysyceniu sugerującym obecność metalu. W badaniu
klinicznym okolica 16 nie wykazywała zmian zapalnych, rana
poekstrakcyjna była prawidłowo
wygojona.
Podczas wizyty kontrolnej
w przychodni, gdzie został wykonany zabieg, nie stwierdzono patologii, podtrzymano wcześniejsze
zalecenia. Jednak dalsze utrzymywanie się bólu, parestezji i pojawienie się nieznacznych trudności
w otwieraniu ust skłoniło mężczyznę do wizyty w naszej placówce.
W badaniu izykalnym stwierdzono tkliwość palpacyjną okolicy
48, niewielkie zapalenie otaczającej błony śluzowej oraz niewielką,
jednak wyczuwalną ruchomość
patologiczną w okolicy kąta po
stronie prawej, z nasilaniem się
bólu w trakcie badania ruchomo-
Ryc. 2
Ryc. 2: Stan 16 dni po usunięciu zęba zatrzymanego 48. Zwraca uwagę „korzystny” przebieg szczeliny złamania oraz ustawienie odłamów warunkujące prawidłowy zgryz.
Surgery Tribune Polish Edition
Praktyka
Ryc. 3
Ryc. 3: Stan po wcześniejszej próbie usunięcia korzenia zęba 16. Widoczny pozostawiony korzeń wraz ze zmianą okołowierzchołkową
i ciałem obcym.
Wykonano planową rewizję
okolicy 16. W znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem
artykainy wykonano cięcie na
szczycie wyrostka zębodołowego i odpreparowano płaty obustronnie. Po zniesieniu fragmentu
blaszki kostnej uzyskano dostęp
do korzenia podniebiennego, który usunięto w całości. Wyłuszczono także zmianę o charakterze
torbieli, co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Następnie odnaleziono ciało obce, które
było położone w tkance kostnej,
podniebiennie od wierzchołka korzenia zęba 15. Usunięty fragment
metalu okazał się końcówką roboczą dźwigni ekstrakcyjnej (prawdopodobnie Beina). Ranę zaopatrzono szwami 4-0 monoilament,
które usunięto po 7 dniach. Pacjentowi zalecono stosowanie ketoprofenu w dawce 2 x 50 mg p.o.
przez 5 dni oraz miejscowo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną.
Po wykonanym zabiegu dolegliwości bólowe ustąpiły. Kontrola
po 4 miesiącach wykazała prawidłowe zagojenie rany i przebudowę tkanki kostnej.
Dyskusja
Przedstawione przez autorów
2 przypadki, ale również szeroka
liczba publikacji dotycząca powikłań w chirurgii stomatologicznej
pozwalają postawić tezę, iż nie są
one rzadkością. Niektóre powikłania zdarzają się częściej, jak
chociażby złamanie igły iniekcyjnej podczas podawania znieczulenia, szczególnie w obszar otworu
żuchwy. Potwierdzenie można
znaleźć w opisach takich przypadków.
Kim Jin-Ha i Moon Seong-Yong odnotowali złamanie igły
u 31-letniej kobiety podczas podawania środka znieczulającego
w obszar nerwu zębodołowego
dolnego. Pacjentka została poinformowana o zaistniałej sytuacji
i skierowana do ośrodka chirurgii
stomatologicznej. Igłę zlokalizowano na podstawie zdjęcia rtg
i tomograii komputerowej w okolicy wcięcia żuchwy i podstawy
wyrostka kłykciowego. Usunięcie
ciała obcego wykonano w znieczuleniu miejscowym, z dojścia
zewnątrzustnego. Wg autorów zabieg trwał ok. 30 min. Usunięcie
igły zostało potwierdzone w rtg
pozabiegowym. Niezwykle istotnym wydaje się fakt, iż w czasie
kilku godzin złamana igła przemieściła się w inny obszar anatomiczny. W przypadku braku
szybkiej interwencji, mogłaby
stanowić poważne zagrożenie
zdrowia, a nawet życia pacjentki.4
w chirurgii stomatologicznej.1
Ponadto, wg Pathaka i wsp., ocena
zdjęć rtg przed zabiegiem pod kątem ryzyka wystąpienia porażeń
nerwu, może być niekiedy bardzo
przydatna, szczególnie przy występujących zmianach w budowie
nia komplikacji znacząco może
się przyczyniać nieodpowiednia
i zbyt brutalna technika operacyjna oraz nieprofesjonalne podejście do badań diagnostycznych.
Opisany przypadek złamania kąta
żuchwy (oraz współistniejącej
parestezji nerwu zębodołowego)
mógłby teoretycznie przy braku
odpowiedniej kontroli i leczenia
być punktem wyjścia zakażenia miejscowego lub ogólnego
i stanowić poważne zagrożenie.
W tym kontekście należy wspomnieć o niebezpiecznym procesie
infekcyjnym o możliwej etiologii
zębopochodnej, którym jest martwicze zapalenie powięzi szyi. Wg
Bucaka i wsp., zapalenie to może
w pierwszej kolejności powstawać
na podłożu zębopochodnym, jak
również w następstwie infekcji
okołomigdałkowych oraz urazów
błony śluzowej i skóry. Martwicze
zapalenie powięzi jest szczególnie niebezpieczne w przypadku
występowania u chorego ogól-
Także Augello i wsp., na podstawie metaanalizy 1900 publikacji z ostatnich 50 lat wykazali,
iż w przeważającej większości
opisanych powikłań dochodziło
do złamania igieł iniekcyjnych
w obszarze jamy ustnej właśnie
podczas znieczulania nerwu zębodołowego dolnego.5
Ponadto, Catelani i wsp. odnotowali w 2011 r. 4 przypadki złamań i pozostawienia igieł w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej
podczas wewnątrzustnego znieczulania nerwu zębodołowego
dolnego. Autorzy podkreślają,
iż lokalizacja i usunięcie ciała
obcego powinny być wykonane
najszybciej, jak to możliwe celem
zabezpieczenia poszkodowanego
pacjenta przed konsekwencjami
przemieszczania się metalu w obszar sąsiednich struktur anatomicznych.6
Analiza powikłań występujących w czasie i po zabiegach
chirurgicznych wskazuje, iż najczęstszym jest porażenie nerwu zębodołowego dolnego, który może zostać naruszony lub
uszkodzony podczas usuwania
zatrzymanych dolnych trzecich
trzonowców. Wg Kima, pewne
czynniki ryzyka predysponują
do wystąpienia tej komplikacji,
jak np. zagięcia i wąski kształt
korzeni zatrzymanych trzonowców, rozdwojenia i haczykowaty
kształt wierzchołków oraz budowa anatomiczna i położenie topograiczne kanału nerwowego.
W analizowanej grupie 12 842
pacjentów poddanych zabiegom
usunięcia dolnych zatrzymanych
trzecich trzonowców wystąpiły
104 przypadki czasowego porażenia nerwu. Ustępowały one samoistnie w czasie 6-12 miesięcy.7
Potwierdzenie powyższej teorii można znaleźć w opisie Rentona, który uważa, iż urazy i porażenia nerwu zębodołowego dolnego
są najczęstszymi powikłaniami
Ryc. 4
Ryc. 4: Powiększenie ryciny 3.
anatomicznej zębów zatrzymanych i kości żuchwy oraz ich niekorzystnej topograii.8
Inną grupę powikłań pozabiegowych stanowią pozostawione
w obszarze operacyjnym nieorganiczne ciała obce. Potwierdzeniem tego jest przypadek pierwszy autorów oraz m.in. badania
Stępczyńskiego i wsp. W grupie
79 pacjentów leczonych z powodu długotrwałych dolegliwości
bólowych i stanów zapalnych po
ekstrakcjach zębów, usunięto pozostawione ciała obce. Wg autorów, najczęściej występującymi
były narzędzia kanałowe i wiertła
stomatologiczne, następnie części
koron zębów, 9 wypełnień amalgamatowych i u 2 chorych dzioby
kleszczy Meissnera.9 Także Lesiakowski odnotował wystąpienie
powikłania w postaci pozostawionego fragmentu kleszczy Meissnera u 28-letniego mężczyzny
w obszarze dna jamy ustnej. Co
ważne, próba usunięcia metalowego elementu podjęta przez lekarza
dentystę, który wykonał ekstrakcję zęba 46, nie powiodła się.
W swoim materiale autor odnotował jeszcze 2 podobne przypadki
z pozostawieniem fragmentów
narzędzi ekstrakcyjnych.10
W odniesieniu do tej grupy powikłań oraz przypadków przedstawionych przez autorów, można
postawić tezę, iż do powstawa-
nych czynników ryzyka, jednak
nawet u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem obronnym śmiertelność może dochodzić do 75%. Autorzy opisali
3 przypadki wystąpienia zapalenia powięzi u ogólnie zdrowych
osób. U 2 chorych potwierdzono etiologię zębopochodną, natomiast u jednego chorego jako
następstwo infekcji migdałków.
U wszystkich infekcja objęła
śródpiersie i okolicę skroniową.
Wszyscy pacjenci zostali wyleczeni z martwiczego zapalenia
powięzi, jednakże stan ogólny
jednego chorego, oprócz powyższych zmian, obejmował ponadto
porażenie nerwów czaszkowych.
Mimo podjętych prób leczenia interdyscyplinarnego, pacjent zmarł
w wyniku niewydolności oddechowej i sepsy.11
Podsumowując zaprezentowane przypadki i dyskusję, istotne
5
jest prognozowanie i zapobieganie powikłaniom w chirurgii jamy
ustnej poprzez dokładną diagnostykę i przeprowadzanie z pozoru
prostych zabiegów z wykorzystaniem nowoczesnych technik operacyjnych i instrumentów. Uważamy, iż zastosowanie opisanych
procedur eliminuje możliwość
powstawania większości omówionych komplikacji.
Piśmiennictwo:
1. Renton T. Oral surgery: part 4.
Minimising and managing nerve
injuries and Rother complications.
Br Dent J 2013; 8: 393-399.
2. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Warszawa. PZWL.
2004.
3. Sakkinen J, Huppunen M, Suuronen R. Complications following
local anaestesia. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 48-52.
4. Kim JH, Moon SY. Removal of
a broken needle using three dimensional computed tomography:
a case report. J Korean Assoc Oral
Maxillofac Surg 2013; 5: 251-253.
5. Augello M, von Jackowski J,
Graetz KW, Jacobsen C. Needle
breakage during local anaestesia
in the oral cavity-a retrospective
of the last 50 years with guidelines
for treatment and prevention. Clin
Oral Investig 2011; 1: 3-8.
6. Catelani C, Valente A, Rossi
A, Bertolai R. Broken anestetic
needle in the pterygomandibular
space. Four case reports. Minerva
Stomatol 2013; 11-12: 455-463.
7. Kim JW, Cha IH, KimSJ, Kim
MR. Witch risk factors are associated with neurosensory deicits
of interior alveolar nerve after
mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg 2012;
11: 2508-14.
8. Pathak S, Mishra N, Rastogi MK, Sharma S. Signiicance
of radiological variables studied
on orthopantomogram to predict
post-operative inferior alveolar
nerve paresthesia after third molar
extraction. J Clin Diagn Res 2014;
5: 62-64.
9. Stępczyński M, Szyperska AM,
Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba.
Por Stomat 2009; 11: 390-393.
10. Lesiakowski M. Pozostawiony
fragment dziobów kleszczy w tkankach dna jamy ustnej podczas usunięcia zęba – opis przypadku. Czas
Stomat 2002; LV: 677-680.
11. Bucak A et al. Facial paralysis
and mediastinitis due to odontogenic infection and poor prognosis. J
Craniofac Surg 2013; 6: 1953-1956.
Autorzy
Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof
Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
NZOZ „Bellastoma”
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
ul. Szosa Chełmińska 84-86, Toruń
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz
Katedra Histologii i Embriologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Jordana, Zabrze-Rokitnica
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz