12-16 Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej

implants_powikłania
Powikłania jatrogenne w chirurgii
stomatologicznej – przegląd
piśmiennictwa i opis przypadków
The iatrogenic complications in oral surgery
– the review of the literature and cases report
Autorzy_Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek,
Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
Streszczenie: Autorzy przedstawili 2 rzadkie przypadki powikłań jatrogennych powstałych podczas wykonywania standardowych zabiegów
chirurgii jamy ustnej oraz dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przedmiotu zagadnienia. Pierwszy przypadek dotyczył złamania kąta
żuchwy podczas usuwania trzeciego zatrzymanego trzonowca. W drugim doszło do złamania i pozostawienia w kości wyrostka zębodołowego
szczęki fragmentu narzędzia ekstrakcyjnego – końcówki roboczej dźwigni prostej Beina. Powikłanie powstało podczas nieudanej próby usunięcia
pozostawionego korzenia podniebiennego pierwszego górnego trzonowca. Oba przypadki zostały zaopatrzone ambulatoryjnie.
Summary: The authors present 2 rare cases of iatrogenic complications arising during standard oral surgery procedures, and review the literature
on the subject matters. The irst case concerned the mandibular angle fracture during removal of retained third molar. In the second case tere was
a break and leasing the alveolar bone of the jaw fragment extraction tool-tip of the working lever straight Bein. The complication arose during an
unsuccessful attempt to remove the left palatal root of the irst upper molar. Both cases were provided with outpatient.
Słowa kluczowe: powikłania jatrogenne, chirurgia stomatologiczna.
Key words: iatrogenic complications, oral surgery.
_Ogromna liczba zabiegów chirurgicznych
w zakresie jamy ustnej jest z powodzeniem
wykonywana na całym świecie. Pozwalają na
to coraz mniej inwazyjne techniki, biomateriały
i dostępny sprzęt. Niemniej istotny jest sposób
i standardy przekazywanej wiedzy w tej wąskiej
dziedzinie medycyny, która rozwija się bardzo
dynamicznie. Ponadto, liczba i metodyka przeprowadzanych badań w zakresie zastosowania
technik zabiegowych, biomateriałów, reakcji biologicznych komórek, izjo- i histopatologii jest
imponująca. Jednakże, podobnie jak w innych
specjalnościach zabiegowych, także w chirurgii
stomatologicznej może wystąpić szereg komplikacji śród- i pooperacyjnych. Zaliczyć do nich
można powikłania jatrogenne, zapalne miejscowe
i ogólnoustrojowe oraz spowodowane przez inne
czynniki zewnętrzne.
Powikłania zapalne występują w okresie pooperacyjnym i są niejako wkalkulowane w ryzyko
wykonywanych zabiegów. Wywoływać je mogą
zjadliwe patogeny, niewłaściwa aseptyka w czasie
12
implants
1_2015
operacji, a także nieprzestrzeganie zasad higieny
oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarza. Równie istotne są zaburzenia immunologiczne w przebiegu chorób ogólnoustrojowych.
Mogą one w znaczący sposób podwyższać ryzyko infekcji miejscowych i ogólnych.1,2,11
Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą powstać w czasie wykonywania
standardowych i z pozoru nieskomplikowanych
operacji. Mogą dotyczyć zarówno samego zabiegu, jak i przygotowania do jego przeprowadzenia
podczas wykonywania znieczulenia miejscowego.3-6 Duża liczba powikłań nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jednak występuje pewien odsetek przypadków, które mogą
stwarzać poważne niebezpieczeństwo.1,3 Do najczęstszych można zaliczyć niewłaściwe podanie
środka znieczulającego miejscowo lub podanie go
do światła naczynia krwionośnego, złamanie igły
iniekcyjnej, a podczas zabiegu złamanie zęba i pozostawienie jego fragmentu, zwichnięcie zębów
sąsiednich, przepchnięcie fragmentu zęba w ob-
implants_powikłania
ręb zatoki szczękowej, kanału nerwowego lub
przyległych przestrzeni anatomicznych, uszkodzenie kości i tkanek miękkich itp. Następstwem
tych komplikacji są najczęściej przewlekłe dolegliwości o charakterze bólu lub parestezji, miejscowe zapalenia lub infekcje ogólnoustrojowe.
_Przypadek 1
32-letni pacjent zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli
po operacyjnym usunięciu w sposób typowy
zatrzymanego zęba 48 w położeniu mezjalno-kątowym (Ryc. 1). Ząb został usunięty w innej
przychodni ok. 16 dni wcześniej. Po ustąpieniu
pozabiegowych objawów towarzyszących, od
5. doby pacjent podawał stopniowo nasilające
się dolegliwości bólowe okolicy prawego kąta
żuchwy i podżuchwowej, które potęgowały się
w czasie spożywania posiłków i mówienia (pacjent stosował dietę miękką wg wcześniejszych
zaleceń, zażywał ibuprofen w dawce 2 x 400 mg
p.o.). Ponadto pacjent podawał odrętwienie skóry
okolicy kąta ust i wargi dolnej po stronie prawej.
Podczas wizyty kontrolnej w przychodni,
gdzie został wykonany zabieg, nie stwierdzono
patologii, podtrzymano wcześniejsze zalecenia.
Jednak dalsze utrzymywanie się bólu, parestezji
i pojawienie się nieznacznych trudności w otwieraniu ust skłoniło mężczyznę do wizyty w naszej
placówce.
W badaniu izykalnym stwierdzono tkliwość
palpacyjną okolicy 48, niewielkie zapalenie otaczającej błony śluzowej oraz niewielką, jednak
wyczuwalną ruchomość patologiczną w okolicy kąta po stronie prawej, z nasilaniem się bólu
w trakcie badania ruchomości, ponadto dodatni
Ryc. 1
objaw Vincenta po stronie prawej. Wykonane
zdjęcie rtg pantomograiczne wykazało szczelinę złamania w okolicy 48, najprawdopodobniej
powstałą podczas usuwania zęba zatrzymanego. Jest również prawdopodobne, iż korzystny
przebieg linii złamania i niejako „zakleszczenie”
odłamów oraz brak wyczuwalnego klinicznie ich
przemieszczenia w postaci prawidłowego zgryzu
zmniejszyły ryzyko rozwinięcia się ostrego zakażenia miejscowego (Ryc. 2).
Ze względu na opisany obraz kliniczny, zastosowano leczenie zachowawczo-ortopedyczne
(funda elastyczna przez 4 tygodnie) i farmakologiczne (klindamycyna 2 x 600 mg p.o. przez 7 dni,
diclofenac 2 x 75 mg p.o. przez 10 dni, zapobiegawczo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną
3 x dziennie przez 7 dni, ponadto w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania nerwu
zębodołowego dolnego neurolipon 1 x 600 mg
p.o. przez 30 dni). Zalecono również pacjentowi
stosowanie diety papkowatej.
Po kilku dniach objawy zapalne ustąpiły, po
5 tygodniach od stwierdzenia złamania nie wykazano żadnych objawów zapalnych, jak również
patologicznej ruchomości kości żuchwy. Kontrola
przeprowadzona po 3 miesiącach wykazała prawidłowe wygojenie złamania, ponadto pacjent
nie podawał dolegliwości bólowych oraz wyraźne
zmniejszenie objawu Vincenta, który ustąpił całkowicie do 6 miesięcy (pacjentowi przedłużono
terapię farmakologiczną z zastosowaniem neuroliponu do 90 dni).
_Przypadek 2
Pacjent, lat 27, także zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem
Ryc. 1_Stan wyjściowy przed
wykonaniem zabiegu usunięcia
zęba 48
implants
1_2015
13
implants_powikłania
Ryc. 2_Stan 16 dni po usunięciu
zęba zatrzymanego 48. Zwraca
uwagę „korzystny” przebieg
szczeliny złamania oraz
ustawienie odłamów warunkujące
prawidłowy zgryz.
Ryc. 2
kontroli stanu miejscowego po przeprowadzonej 3 miesiące wcześniej ekstrakcji zęba 16.
Powtarzające się okresowe dolegliwości bólowe
oraz konieczność przyjmowania leków przeciwbólowych skłoniły pacjenta do szukania pomocy specjalistycznej. Pacjent poddał się badaniu
rtg pantomograiczne we własnym zakresie.
Wykazało ono, iż w okolicy 16 pozostawiono
fragment korzenia podniebiennego i zmianę okołowierzchołkową o charakterze torbieli
korzeniowej. Ponadto, pomiędzy fragmentem
korzenia podniebiennego zęba 16 a wierzchołkiem korzenia zęba 15 stwierdzono ciało obce
o przybliżonych wymiarach 8 x 3 mm i wysyceniu sugerującym obecność metalu. W badaniu
klinicznym okolica 16 nie wykazywała zmian zapalnych, rana poekstrakcyjna była prawidłowo
wygojona.
Wykonano planową rewizję okolicy 16.
W znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem
artykainy wykonano cięcie na szczycie wyrostka
zębodołowego i odpreparowano płaty obustronnie. Po zniesieniu fragmentu blaszki kostnej uzyskano dostęp do korzenia podniebiennego, który
usunięto w całości. Wyłuszczono także zmianę
o charakterze torbieli, co potwierdzono badaniem
histopatologicznym. Następnie odnaleziono ciało obce, które było położone w tkance kostnej,
podniebiennie od wierzchołka korzenia zęba 15.
Usunięty fragment metalu okazał się końcówką
roboczą dźwigni ekstrakcyjnej (prawdopodobnie
Beina). Ranę zaopatrzono szwami 4-0 monoilament, które usunięto po 7 dniach. Pacjentowi
zalecono stosowanie ketoprofenu w dawce 2 x
50 mg p.o. przez 5 dni oraz miejscowo płukanie
jamy ustnej chlorheksydyną. Po wykonanym zabiegu dolegliwości bólowe ustąpiły. Kontrola po 4
miesiącach wykazała prawidłowe zagojenie rany
i przebudowę tkanki kostnej.
14
implants
1_2015
_Dyskusja
Przedstawione przez autorów 2 przypadki,
ale również szeroka liczba publikacji dotycząca
powikłań w chirurgii stomatologicznej pozwalają
postawić tezę, iż nie są one rzadkością. Niektóre
powikłania zdarzają się częściej, jak chociażby
złamanie igły iniekcyjnej podczas podawania
znieczulenia, szczególnie w obszar otworu żuchwy. Potwierdzenie można znaleźć w opisach
takich przypadków.
Kim Jin-Ha i Moon Seong-Yong odnotowali
złamanie igły u 31-letniej kobiety podczas podawania środka znieczulającego w obszar nerwu
zębodołowego dolnego. Pacjentka została poinformowana o zaistniałej sytuacji i skierowana do
ośrodka chirurgii stomatologicznej. Igłę zlokalizowano na podstawie zdjęcia rtg i tomograii
komputerowej w okolicy wcięcia żuchwy i podstawy wyrostka kłykciowego. Usunięcie ciała
obcego wykonano w znieczuleniu miejscowym,
z dojścia zewnątrzustnego. Wg autorów zabieg
trwał ok. 30 min. Usunięcie igły zostało potwierdzone w rtg pozabiegowym. Niezwykle istotnym
wydaje się fakt, iż w czasie kilku godzin złamana
igła przemieściła się w inny obszar anatomiczny.
W przypadku braku szybkiej interwencji, mogłaby
stanowić poważne zagrożenie zdrowia, a nawet
życia pacjentki.4
Także Augello i wsp., na podstawie metaanalizy 1900 publikacji z ostatnich 50 lat wykazali, iż
w przeważającej większości opisanych powikłań
dochodziło do złamania igieł iniekcyjnych w obszarze jamy ustnej właśnie podczas znieczulania
nerwu zębodołowego dolnego.5
Ponadto, Catelani i wsp. odnotowali w 2011 r.
4 przypadki złamań i pozostawienia igieł w prze-
implants_powikłania
strzeni skrzydłowo-żuchwowej podczas wewnątrzustnego znieczulania nerwu zębodołowego dolnego. Autorzy podkreślają, iż lokalizacja
i usunięcie ciała obcego powinny być wykonane
najszybciej, jak to możliwe celem zabezpieczenia
poszkodowanego pacjenta przed konsekwencjami przemieszczania się metalu w obszar sąsiednich struktur anatomicznych.6
Analiza powikłań występujących w czasie i po
zabiegach chirurgicznych wskazuje, iż najczęstszym jest porażenie nerwu zębodołowego dolnego, który może zostać naruszony lub uszkodzony
podczas usuwania zatrzymanych dolnych trzecich trzonowców. Wg Kima, pewne czynniki ryzyka predysponują do wystąpienia tej komplikacji,
jak np. zagięcia i wąski kształt korzeni zatrzymanych trzonowców, rozdwojenia i haczykowaty
kształt wierzchołków oraz budowa anatomiczna
i położenie topograiczne kanału nerwowego.
W analizowanej grupie 12 842 pacjentów poddanych zabiegom usunięcia dolnych zatrzymanych
trzecich trzonowców wystąpiły 104 przypadki
czasowego porażenia nerwu. Ustępowały one samoistnie w czasie 6-12 miesięcy.7
Potwierdzenie powyższej teorii można znaleźć w opisie Rentona, który uważa, iż urazy
i porażenia nerwu zębodołowego dolnego są
najczęstszymi powikłaniami w chirurgii stomatologicznej.1 Ponadto, wg Pathaka i wsp., ocena zdjęć rtg przed zabiegiem pod kątem ryzyka
wystąpienia porażeń nerwu, może być niekiedy
bardzo przydatna, szczególnie przy występujących zmianach w budowie anatomicznej zębów
zatrzymanych i kości żuchwy oraz ich niekorzystnej topograii.8
Inną grupę powikłań pozabiegowych stanowią pozostawione w obszarze operacyjnym nieorganiczne ciała obce. Potwierdzeniem tego jest
przypadek pierwszy autorów oraz m.in. badania
Stępczyńskiego i wsp. W grupie 79 pacjentów
leczonych z powodu długotrwałych dolegliwości
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 3_Stan po wcześniejszej
próbie usunięcia korzenia
zęba 16. Widoczny pozostawiony
korzeń wraz ze zmianą
okołowierzchołkową i ciałem
obcym.
Ryc. 4_Powiększenie ryciny 3.
implants
1_2015
15
implants_powikłania
bólowych i stanów zapalnych po ekstrakcjach zębów, usunięto pozostawione ciała obce. Wg autorów, najczęściej występującymi były narzędzia
kanałowe i wiertła stomatologiczne, następnie
części koron zębów, 9 wypełnień amalgamatowych i u 2 chorych dzioby kleszczy Meissnera.9
Także Lesiakowski odnotował wystąpienie powikłania w postaci pozostawionego fragmentu
kleszczy Meissnera u 28-letniego mężczyzny
w obszarze dna jamy ustnej. Co ważne, próba
usunięcia metalowego elementu podjęta przez lekarza dentystę, który wykonał ekstrakcję zęba 46,
nie powiodła się. W swoim materiale autor odnotował jeszcze 2 podobne przypadki z pozostawieniem fragmentów narzędzi ekstrakcyjnych.10
W odniesieniu do tej grupy powikłań oraz
przypadków przedstawionych przez autorów,
można postawić tezę, iż do powstawania komplikacji znacząco może się przyczyniać nieodpowiednia i zbyt brutalna technika operacyjna
oraz nieprofesjonalne podejście do badań diagnostycznych. Opisany przypadek złamania kąta
żuchwy (oraz współistniejącej parestezji nerwu
zębodołowego) mógłby teoretycznie przy braku odpowiedniej kontroli i leczenia być punktem wyjścia zakażenia miejscowego lub ogólnego i stanowić poważne zagrożenie. W tym
kontekście należy wspomnieć o niebezpiecznym
procesie infekcyjnym o możliwej etiologii zębopochodnej, którym jest martwicze zapalenie powięzi szyi. Wg Bucaka i wsp., zapalenie to może
w pierwszej kolejności powstawać na podłożu zębopochodnym, jak również w następstwie infekcji
okołomigdałkowych oraz urazów błony śluzowej
i skóry. Martwicze zapalenie powięzi jest szczególnie niebezpieczne w przypadku występowania
u chorego ogólnych czynników ryzyka, jednak
nawet u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem obronnym śmiertelność może dochodzić
do 75%. Autorzy opisali 3 przypadki wystąpienia
zapalenia powięzi u ogólnie zdrowych osób. U 2
chorych potwierdzono etiologię zębopochodną,
_autorzy
Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski,
Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
NZOZ „Bellastoma”
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
ul. Szosa Chełmińska 84-86, Toruń
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz
Katedra Histologii i Embriologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Jordana, Zabrze-Rokitnica
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
16
implants
1_2015
natomiast u jednego chorego jako następstwo
infekcji migdałków. U wszystkich infekcja objęła śródpiersie i okolicę skroniową. Wszyscy pacjenci zostali wyleczeni z martwiczego zapalenia
powięzi, jednakże stan ogólny jednego chorego,
oprócz powyższych zmian, obejmował ponadto
porażenie nerwów czaszkowych. Mimo podjętych
prób leczenia interdyscyplinarnego, pacjent zmarł
w wyniku niewydolności oddechowej i sepsy.11
Podsumowując zaprezentowane przypadki
i dyskusję, istotne jest prognozowanie i zapobieganie powikłaniom w chirurgii jamy ustnej poprzez dokładną diagnostykę i przeprowadzanie
z pozoru prostych zabiegów z wykorzystaniem
nowoczesnych technik operacyjnych i instrumentów. Uważamy, iż zastosowanie opisanych procedur eliminuje możliwość powstawania większości
omówionych komplikacji._
Piśmiennictwo:
1. Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing
nerve injuries and Rother complications. Br Dent J 2013; 8:
393-399.
2. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Warszawa. PZWL.
2004.
3. Sakkinen J, Huppunen M, Suuronen R. Complications following
local anaestesia. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 48-52.
4. Kim JH, Moon SY. Removal of a broken needle using three
dimensional computed tomography: a case report. J Korean
Assoc Oral Maxillofac Surg 2013; 5: 251-253.
5. Augello M, von Jackowski J, Graetz KW, Jacobsen C. Needle
breakage during local anaestesia in the oral cavity-a retrospective of the last 50 years with guidelines for treatment and
prevention. Clin Oral Investig 2011; 1: 3-8.
6. Catelani C, Valente A, Rossi A, Bertolai R. Broken anestetic
needle in the pterygomandibular space. Four case reports.
Minerva Stomatol 2013; 11-12: 455-463.
7. Kim JW, Cha IH, KimSJ, Kim MR. Witch risk factors are associated with neurosensory deicits of interior alveolar nerve
after mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg
2012; 11: 2508-14.
8. Pathak S, Mishra N, Rastogi MK, Sharma S. Signiicance of
radiological variables studied on orthopantomogram to predict
post-operative inferior alveolar nerve paresthesia after third
molar extraction. J Clin Diagn Res 2014; 5: 62-64.
9. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat 2009; 11:
390-393.
10. Lesiakowski M. Pozostawiony fragment dziobów kleszczy
w tkankach dna jamy ustnej podczas usunięcia zęba – opis
przypadku. Czas Stomat 2002; LV: 677-680.
11. Bucak A et al. Facial paralysis and mediastinitis due to odontogenic infection and poor prognosis. J Craniofac Surg 2013;
6: 1953-1956.