docOświadczenie o prawie Z010402 W2
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie o prawie Z010402 W2
Oświadczenie o prawie do grobu Opracował: Leszek Grabarski Zatwierdził: Z/01/04/02 Wersja: 02 Data wydania: Poznań, dnia ………………………… ………………………………….…. NR OŚW………………………………... Imię i nazwisko ……………………………….……. Uwagi…………………………………… Ulica …………………………………….. …………………………………………... Miejscowość …………………………………….. seria i nr dowodu osobistego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że jestem uprawniony do pochowania Zmarłego …………………………………………….. w grobie …………………………………… na cmentarzu ……………………………………….., w którym pochowane są następujące osoby: 1) ………………………………………………………………………, pochowany …………………………….. 2) ………………………………………………………………………, pochowany …………………………….. 3) ………………………………………………………………………, pochowany …………………………….. 4) ………………………………………………………………………, pochowany …………………………….. Na grobie jest/nie jest posadowiony nagrobek, na którym umieszczone są następujące napisy: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Zmarły ma zostać pochowany na miejscu □ □, □ □ □, □ □ □ □ grobu. Jednocześnie oświadczam, iż jestem jednym z uprawnionych do dysponowania w/w grobem oraz oświadczam, że pozostali członkowie rodziny wymienieni w art.10 ustawy z dnia 31.01.1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych nie zgłosili w tej sprawie sprzeciwu. Oświadczenie powyższe składam świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. ………………………………….. czytelny podpis – imię i nazwisko Potwierdzam zgodność powyższych danych z bazą komputerową i księgami cmentarnymi …………………………….......... podpis osoby przyjmującej oświadczenie Data ostatniej aktualizacji 2013-05-13 12:05:00 Strona 1 z 1
