docOŚWIADCZENIE została utracona/zniszczona* w dniu
download 
Reklamacja Transkrypt
OŚWIADCZENIE została utracona/zniszczona* w dniu
R5 ........................................................................ nazwa i adres przedsiębiorcy ............................................................ miejscowość, data OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, Ŝe licencja/wypis*: Dotyczy przewozu rzeczy Nr licencji TU Nr blankietu licencji TL Nr wypisu TW została utracona/zniszczona* w dniu…………………. W .......................................................................................................................................... /miejsce utraty - państwo, miejscowość/ Dodatkowe informacje dotyczące okoliczności utraty naleŜy podać na odwrocie. Oświadczam takŜe, Ŝe ww. dokument w razie jego odnalezienia zostanie niezwłocznie zwrócony do Organu w Warszawie /00-838/ ul. Prosta 69. Oświadczam, Ŝe zostałem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm./, zgodnie z którym osoba składająca oświadczenie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, oświadczająca nieprawdę lub zatajająca prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. .................................................. .......................................................... Data i podpis przedsiębiorcy składającego oświadczenie poświadczony za zgodność Data, podpis i pieczęć osoby przyjmującej oświadczenie i pouczającej o treści art. 233 k.k. *) niepotrzebne skreślić Opłata skarbowa w wysokości 9 zł za potwierdzenie własnoręczności kaŜdego podpisu Informacja o okolicznościach utraty blankietu. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................... podpis przedsiębiorcy
![Znak sprawy: [NR_SPRAWY] - CANARD](http://s2.doczz.pl/store/data/004202421_1-1a3377cd31292f88c9db5511887764bf-70x70.png "Znak sprawy: [NR_SPRAWY] - CANARD")