Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Transkrypt
Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
………………………………, dn. ………… r. Wnioskodawca: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. …………………………………......................... (imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, telefon, e-mail) Poczta Polska S.A. ul. Rakowiecka 26 00-946 Warszawa („BIP”) WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) wnoszę o udostępnienie mi informacji w zakresie: .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* □ dostęp do przeglądania informacji w siedzibie Poczty Polskiej S.A. □ kserokopia RODZAJ NOŚNIKA:* □ pliki komputerowe □ dyskietka 3,5 □ CD-ROM FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:* □ przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail: ............................................................ □ przesłanie informacji pocztą na adres** ........................................................................................................................... ............................................................................................................................ □ odbiór osobisty przez wnioskodawcę W celu umoŜliwienia realizacji niniejszego wniosku wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) ..................................................... Miejscowość, data Uwagi: ........................................................ podpis wnioskodawcy * proszę zakreślić właściwe pole krzyŜykiem; ** proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niŜ podany wyŜej