• "English is fun" – język angielski znam • "Agrafka"

Ankieta rekrutacyjna
udziału w projekcie pn. „Wiedza – kluczem do sukcesu”
realizowanym przez Miasto Suwałki
w ramach Priorytetu IX, Działania 9.1, Poddziałania 9.1.2
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Należy podkreślić właściwą odpowiedź.
1. Czy w poprzednim roku szkolnym miałaś/miałeś trudności w nauce?
a) tak
b) nie
Jeżeli tak, to podaj jakie to były przedmioty:
.......................................................................................................................................................
2. Jeżeli miałaś/miałeś trudności w nauce to z czego one wynikały? (można zaznaczyć więcej niż
jedną odpowiedź)
a) brak wiary we własne możliwości
b) brak pomocy ze strony rodziny
c) niska samoocena
d) inne (jakie?)..........................................................................................................................
3. Jakie wyniki osiągnęłaś/osiągnąłeś w poprzednim roku szkolnym (wpisz średnią ocen)?
.......................
4. Czy brałaś/brałeś lub zamierzasz brać udział w konkursach lub olimpiadach przedmiotowych?
a) tak
b) nie
Jeżeli tak, to podaj z jakich przedmiotów:
..................................................................................................................................................
5. Jakie masz zainteresowania artystyczne? Podkreśl właściwe (możesz zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź)
a) taneczne
b) teatralne
c) fotograficzne
d) plastyczne
e) inne (jakie?) ............................................................................................................................
6. Podkreśl zajęcia, w których chciałabyś/chciałbyś uczestniczyć w swojej szkole:

"English is fun" – język angielski znam

"Agrafka"- kółko literacko-dziennikarskie

"Zabawy językiem polskim"- zajęcia rozwijające zainteresowania uczniów

"Myślę, liczę-matematykę ćwiczę"

‘’Z przyrodą za pan brat”- laboratorium przyrodnicze
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

,,Sprawne ręce- mogą więcej”- zajęcia plastyczno-techniczne

,,Mały informatyk”- zajęcia komputerowe

Zajęcia socjoterapeutyczne

W zdrowym ciele- zdrowy duch” –zajęcia rekreacyjno-sportowe z elementami
gimnastyki korekcyjnej.

Blok zajęć dla dzieci klas "0"- Zajęcia języka angielskiego

Blok zajęć dla dzieci klas "0"- Zajęcia logopedyczne
7. Czy Twoi rodzice/opiekunowie pracują, zaznacz właściwą odpowiedź:
a) oboje pracują
b) jeden z rodziców/opiekunów pracuje
c) oboje nie pracują
8. Jakie masz oczekiwania związane z uczestnictwem w projekcie? (można zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź)
a) uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności
b) rozwinięcie własnych zainteresowań
c) uzupełnienie braków powstałych w toku dotychczasowej nauki
d) lepsze przygotowanie do sprawdzianu klas VI
e) zdobycie w przyszłości lepszej pracy
f) inne (jakie?)..........................................................................................................................
9. Skąd dowiedziałaś/dowiedziałeś się o projekcie? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
a) z Internetu
b) od kolegów i koleżanek
c) od nauczycieli
d) z plakatów, ulotek informacyjnych
e) z innego źródła (jakiego?)...................................................................................................
Dane osobowe uczestniczki/uczestnika
Imię (imiona) ...........................................................................
Nazwisko .................................................................................
Data urodzenia ..............................................
Uczennica/uczeń (szkoła, klasa) .............................................................
Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do
udziału w projekcie mogą uczestniczyć w różnego rodzaju zajęciach pozalekcyjnych.
................................................
(miejscowość i data)
................................................
(podpis ucznia)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Opinia wychowawcy o uczniu.
Nazwisko i imię wychowawcy………………………………………………………………………
Opinia o uczniu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Opinia pedagoga szkolnego o uczniu
Imię i nazwisko pedagoga……………………………………………………………………………….
Opinia o uczniu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Opinia psychologa szkolnego o uczniu.
Imię i nazwisko psychologa szkolnego…………………………………………………………………
Opinia o uczniu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego