wniosku zgłoszeniowego
Transkrypt
wniosku zgłoszeniowego
Załącznik nr 1 Wniosek zgłoszeniowy do projektu 1. Imię i nazwisko .............................................................................................................................. 2. Data urodzenia ………………………..………….………… PESEL.................................................................. 3. Adres zamieszkania ...................................................................................................................... 4. Telefon ..................................... E-mail:……………………………………………………………………………………. 5. Nazwa i adres szkoły/ klasa………………….…..…………………………………….………………………………………… 6. Nazwiska i imiona rodziców lub opiekunów Matka/ Opiekunka.......................................................tel. kom………………………………………………………. Ojciec/ Opiekun...........................................................tel. kom……………………………………………….……… Proszę o zapisanie mojego dziecka na zajęcia (można wskazać więcej, niż jedno) w terminie od 4 maja do 24 czerwca 2016r. Musical Babies - zajęcia j. angielskiego dla dzieci od 1 do 5 lat Warsztaty plastyczne - zajęcia dla dzieci w wieku 4-7 lat Warsztaty malarstwa i rysunku - zajęcia dla dzieci w wieku od 8 lat Gimnastyka sportowa - zajęcia dla dzieci od 4 do 9 lat Warsztaty z udziałem psa - zajęcia dla dzieci do 3 roku życia Warsztaty z udziałem psa - zajęcia dla dzieci powyżej 3 roku życia Balet - zajęcia dla dzieci od 3 roku życia Akrobatyka - zajęcia dla dzieci od 4 roku życia we wtorki Akrobatyka - zajęcia dla dzieci od 4 roku życia w czwartki Tańce dla dzieci - zajęcia dla dzieci od 3 roku życia Warsztaty projektowania mody i szycia - zajęcia dla dzieci od 7 roku życia Zajęcia mają na celu organizowanie czasu wolnego dla dzieci i młodzieży zamieszkujących miasto Pruszcz Gdański poprzez udział w różnych zajęciach kulturalnych, edukacyjnych, sportowych lub artystycznych stanowiących alternatywę wobec picia alkoholu, zażywania narkotyków, paleniu tytoniu, stosowania przemocy i innych niepokojących zjawisk społecznych. Pierwszeństwo w udziale w projekcie mają osoby na co dzień zmagające się z powyższym problemami. OPINIA PRACOWNIKA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… OPINIA PEDAGOGA SZKOLNEGO LUB WYCHOWAWCY ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. OPINIA/INFORMACJA RODZICA NT. SYTUACJI RODZINNEJ LUB PROBLEMÓW WYCHOWAWCZYCH Z DZIECKIEM/DZIECMI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na: 1. Przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji oraz organizacji zajęć i warsztatów; 2. Przetwarzanie i publikowanie na stronach internetowych danych osobowych, zdjęć lub filmów z zajęć. Oświadczam, że (dziecko) nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach i warsztatach, (* jako /*rodzic/*prawny opiekun/ zabezpieczam dziecku bezpieczną drogę na zajęcia i jego powrót do domu). ……………………………………… Data i podpis rodzica /opiekuna *Niepotrzebne skreślić